王红 张倩倩 李旭光 邓永强 王容容

518055，深圳大学总医院

牙内陷（dens invaginatus，DI）是牙胚在生长发育过程中受到细菌、精神、感染等外界刺激导致成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致［1］。发病率为0.04%～10%，90%发生于上颌侧切牙［2］，其中43%双侧发生［3］。目前国际应用最广泛的牙内陷Oehlers分型根据解剖形态、病理特点及内陷程度分为三型，Oehlers Ⅰ型：内陷程度局限于牙冠，未达釉质牙骨质界水平，占 69.8%～93.8%；Oehlers Ⅱ型：内陷延伸至釉质牙骨质界下方，深入牙根但未达根尖周组织，末端形成一盲袋，与牙髓组织可相通或不相通，但不与牙周组织相通，占3.1%～29.5%；Oehlers Ⅲ型：牙内陷延伸至釉质牙骨质界下方，贯穿牙根，占3.0% ～12.5%［1］。

DI多数牙体形态异常，解剖结构、根管系统复杂多变，且部分伴有牙周破坏，因此诊断和治疗比较困难。传统自由手开髓对临床医生技能要求高，稳定性差，而Krastl等提出的开髓导板牙髓治疗［4］，是基于CBCT、数字化设计软件和3D打印技术制作带有套筒的导板，微创地获取髓腔通路，定位根管，改善畸形牙的预后。目前已应用于钙化根管治疗、DI治疗、不规则牙齿开髓、微创根尖手术、自体牙再植术等［5］。本文报道锥形束CT辅助下通过3D打印双定位数字化导板治疗Oehlers Ⅱ型牙内陷1例。

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者，男性，17岁，右上前牙胀痛2周，疼痛加重来就诊。

1.2 口腔检查

右侧面部明显肿胀，12切端中央凹陷，可见贯穿唇舌侧的细沟，切端1/3被凹陷分隔为近、远中两个牙尖（图1）；牙髓活力测试无反应，叩诊（＋），无松动；唇侧根尖区牙龈红肿充血，前庭沟变浅，有波动感，PD：2～3 mm。

图1 口内照

1.3 影像学检查

CBCT：矢状位可见“牙中牙”形态，髓腔被内陷区挤压呈不规则形低密度透射影，边缘为牙釉质及牙本质高密度阻射影形成的边界，内陷越过釉质牙骨质界，未达根尖区，与主根管牙髓接近，根尖可见大范围低密度影，面积约1 cm×1cm（图2）；冠状位可见牙根呈圆形，环抱内陷区（图2）；轴位上主根管为内陷周围的一圈透影区，中央有高密度圆圈状影像（图2）。

图2 CBCT

1.4 诊断

12 Oehlers Ⅱ型牙内陷，12慢性根尖周炎。

1.5 治疗计划

12脓肿切开引流，根管治疗，必要时显微根尖手术。首诊：12脓肿切开引流，由于12根管系统复杂，自由手开髓较困难，计划采用数字化根管定位导板进入髓腔，同时，告知患儿家属根管治疗后根尖周病变长期不愈合可能需要行根尖手术，患儿家属签署知情同意书。

1.6 治疗过程

1.6.1 术前资料收集 对患儿进行CBCT检查，拍摄口内照片，硅橡胶取模记录，口内扫描。

1.6.2 术前导板设计思路及制作程序

分析CBCT数据：冠状位显示，12主根管在平内陷口水平分叉为2个根管，根中段围绕内陷区呈环形，在根尖区又汇集为一个粗大不规则根管，釉质内陷区形成一个独立根管。所以清洁根管和内陷区可以从这3条通路进入。

数字化软件设计：匹配CBCT数据和口内扫描数据，使用GuideMia导板设计软件，根据根管口和内陷口的轴向、近远中向、颊舌向位置的三维数据，将车针进入内陷区和髓腔的3条根管通路进行虚拟构建，以此来设计开髓车针的大小、方向和长度。为了精准保留牙体组织，每副导板设计2套，1套用于在牙冠表面定位开髓孔，另一套用来引导根管内通路。

3D打印：使用HINING 3DAccuFab-C1打印机，将设计的开髓通路打印制造成带有套筒的导板，通过套筒来导航车针的轴向，定位根管。

1.6.3 根管治疗过程 开髓：13－21上橡皮障（图3），固定定位导板，显微镜下使用BR-41球钻在冠部钻孔定点（图3），避免车针滑动、摆动。更换导板，引导TR-12车针开髓，注意钻入深度，反复使用K锉探查，配合根尖片确认方向，顺利找到12两个根管和1个内陷区根管（图3）。

图3 根管治疗过程

1.6.4 根管预备 CBCT测量内陷管道长度，参考此长度，放入K锉拍摄试尖片确定预备长度（图4）；使用K锉、pathfile，辅助EDTA凝胶疏通3条通路，根长测量仪确定2个主根管的工作长度（图 4），protaper gold（PTG）预备根管，3%次氯酸钠冲洗根管，2%氯己定终末冲洗，超声荡洗根管，根管内封氢氧化钙2周。

1.6.5 根管充填 内陷区根方不规则主根管使用iRoot BP Plus进行根尖屏障，内陷区及主根管上段iRoot SP单尖液压充填，冠方玻璃离子充填（图4）。

2 结 果

术后X线片示根管充填充分，2月后复查，12根尖区低密度影缩小，密度增高，可见骨小梁行成（图4）。

图4 X线片

3 讨 论

3.1 本案例治疗难点与风险分析

影响DI疗效的因素为DI类型、牙髓根尖感染程度、伴发牙周疾病严重程度、及时合理的方案选择等［1］。根据牙髓状态和根尖孔发育状况可选择预防性充填［3］、活髓切断术、根尖诱导成形术、牙髓血运再生、根尖屏障和根管治疗等。本牙内陷12牙根管治疗包括内陷区和主根管的治疗，难点有：（1）开髓，12牙2条根管和内陷区通路共3个入口位置接近，自由手开髓难以准确进入，可能需要磨除大量牙体组织；（2）根管预备，12根管系统不规则，限制物理切削和化学、超声等清理消毒效果，器械预备有盲区，易藏匿细菌［6］；内陷区硬度较高，预备风险高，长度难测量；（3）根管充填，12根尖孔破坏，根管形态不规则，传统根充难以达到严密的封闭。所以感染控制，保留牙体组织，避免医源性损伤一直贯穿治疗始末。

3.2 适宜诊疗方案确定考量的因素

鉴于上述难点，制定治疗计划时，将从根管直线通路的建立，内陷结构和主根管的清理预备、充填这几个方面进行考虑。

3.2.1 微创安全根管直线通路的建立 内陷牙根管结构复杂，临床医生仅凭大脑构建的三维结构图自由手开髓，冠部损失较多，准确性、稳定性和可靠性难以保证［7］。计算机辅助的数字化根管定位导板可以将大脑构建的三维结构图通过3D打印加工制作成导板，将根管位置转化为导板上套筒的不同大小和轴向［8］，用于复杂根管的定位，保证操作的准确性和稳定性。开髓导板的制作包括数据采集、数据处理、打印制造3个步骤。采集CBCT数据和口扫数据，将CBCT数据和口扫数据进行匹配，在数字化软件中设计虚拟开髓通路，打印制造含套筒的导板，通过套筒导航开髓车针走向［8］。本病例开髓导板的特色之处在于：根据根管的解剖形态进行个性化定制，选择适合的开髓车针，对开髓通路进行定宽、定深、定向；同时增加定位导板来避免车针移位，使操作精准、微创、便捷。

3.2.2 内陷结构和主根管的清理预备、充填方式选择去除内陷结构能更好地进行主根管的清理及充填［9－10］，但容易将内陷结构内的细菌带入根尖区，并使牙齿抗力减弱。有报道认为保留内陷结构可增强牙根的强度［3，9］。本病例中12内陷结构使根尖区根方形成了机械预备盲区，但考虑可以通过规范化学冲洗有效控制感染，即使效果欠佳还可以通过显微根尖手术消除根尖周感染，所以保留了内陷结构来增强牙齿的抗力。

12内陷牙根管预备中注意以下因素：（1）尽量缩小机械预备盲区［6］，根尖完成锉预备结束后应在根尖2 mm看到牙本质碎屑，根尖孔可通过“轻微过度”预备和成形以及适当加大扩锉号数来加强感染控制［6］；（2）通过增加冲洗液的用量和种类［11］，辅助动能冲洗（超声、激光等）来增强消毒效果。坚持频繁大量，贯穿始终的原则［12］。

12内陷牙根管充填的要点是不规则根尖孔的有效封闭和全根管系统的严密充填［13］。本案例选择iRoot BP Plus根尖屏障术［13］，根管三通路进行iRoot SP单尖液压充填。可以更好适应不规则的根管形态［14］，封闭性更好。

数字化根管定位导板可缩短结构复杂根管治疗中的椅旁时间，最大限度地保留牙体组织，有效避免医源性损伤的发生，具有微创、精确、降低医师技术敏感性等优点。但其也有一定的局限性，如经济成本高、准确性待提高、前期准备时间长、不宜用于过长和重度弯曲根管等。解剖变异牙齿、钙化根管、根尖手术定位等复杂根管治疗中，相对自由手对人技能的依赖和不确定性，数字化根管定位导板的可视化、微创化、精确化、快速化［5］，可显著提高疑难根管治疗的成功率，具有广阔的应用前景。