王 琦 杨永晖 吴生兵 计云云

1.合肥市第一人民医院刺血科，安徽合肥 230061；2.安徽中医药大学第三附属医院针刀康复科，安徽合肥 230031；3.安徽中医药大学针灸经络研究所，安徽合肥 230038

膝骨关节炎在中医中又称“膝痹病”，好发于50 岁以上的人群，单侧或双侧膝关节先后发病，主要表现为逐渐加重的关节疼痛、跛行和下蹲困难[1]。发病初期症状并不明显，膝关节偶有疼痛，负重或劳累后加重，休息后缓解，容易被患者忽略。随着骨质增生和疏松的加重[2]，患者渐渐出现膝关节的肿胀、不同程度的关节腔积液，并伴跛行、下蹲困难；后期因为关节畸形，患者的生活质量被严重影响。目前临床治疗方法繁多，比如口服药物[3]、牵引[4]、关节腔注射[5]、中药熏蒸[6]、针灸[7]、中药敷贴[8]及手术[9]等，均以消肿止痛及改善关节功能为主要目的，但普遍存在病程长、费用高、见效慢等问题。近年来刺络放血疗法和短刺法逐渐用于治疗膝骨关节炎，但鲜见两者结合。本研究近年来采用短刺结合刺络放血疗法治疗膝骨关节炎，获得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年10 月合肥市第一人民医院刺血科门诊诊治的106 例膝骨关节炎患者，采用随机数字表法将其分为观察组（53 例）和对照组（53 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2018 年中华医学会骨科分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》发布的《骨关节炎诊疗指南》[10]中膝骨关节炎的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄40～80 岁；③保守治疗；④知情并愿意接受治疗。

1.4 排除标准

①对刺血疗法和针灸恐惧；②合并有其他不适合短刺或刺络放血的内科慢性病或精神病；③近3 个月内有膝关节腔注射史。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 采用短刺结合刺络放血治疗。短刺针法的操作要点如下：短刺法取穴鹤顶、犊鼻、内膝眼、阿是穴。患者取平卧伸膝位，上述穴位常规消毒后选用0.30 mm×40.00 mm 不锈钢毫针刺入以上穴位并行短刺法，针尖靠近骨膜，在骨面处腕关节震颤并行小幅度提插，上下抖动针体在骨面摩擦，医师感觉手下有阻力感，当患者局部酸胀放射感明显时留针30 min，然后隔10 min 再行针1 次，留针30 min，一次治疗共行针2 次。每周治疗3 次，共治疗12 次。刺络放血的操作要点如下：患者取站立位，背对施术者，露出患侧下肢，医师戴手套，手持中号三棱针于腘窝处靠外侧的位置寻找静脉暴露处，局部酒精消毒后，三棱针直刺进针扎穿血管外壁，让瘀血自行流出，血色转红拔罐3～5 min，起罐后擦净血迹，用碘伏消毒针孔；然后患者取正坐位，露出膝关节，局部酒精消毒后，在内外膝眼附近或阳陵泉、阴陵泉寻找静脉暴露处斜刺约0.3 cm，让瘀血自行流出，血色转红拔罐3～5 min，取罐后擦净血迹，用碘伏消毒针孔，一次治疗的出血量约100 mL左右。每周治疗1 次，共治疗4 次。4 周后观察治疗情况。

1.5.2 对照组 采用常规针刺结合刺络放血治疗。常规针刺的操作要点如下：患者取坐位，充分暴露患处，取鹤顶、犊鼻、内膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴。常规消毒后，选用0.30 mm×40.00 mm 不锈钢毫针刺入以上各穴，行平补平泻法，得气后留针30 min，然后隔10 min再行针1 次，留针30 min，一次治疗共行针2 次。每周治疗3 次，共治疗12 次。刺络放血治疗操作及疗程同观察组。4 周后观察治疗情况。

1.6 观察指标及疗效判定标准

1.6.1 视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）VAS 评分作为衡量患者主观疼痛感觉的标准，广泛应用于临床[11]。使用一条标明有0～10 共11 个数字刻度的直尺，0～10 代表患者主观感觉无痛到最剧烈的疼痛。另一面无刻度，“无痛”和“剧痛”分别标于两端。面向患者的为无刻度的一面，指示其移动尺上的游标到前最能代表本人疼痛程度的位置，立即记录患者当前疼痛程度的具体数字。

1.6.2 日本骨科协会（JOA）评估治疗分数 两组治疗前及治疗后采用JOA 评分评价患膝关节功能恢复情况，该评分包括4 项内容，分别为步行时疼痛程度与距离（30 分）、上下楼梯时疼痛程度与使用扶手情况（25 分）、关节功能活动度（35 分）及关节肿胀情况（10 分），根据症状轻重评分，总分100 分，分值越高则表示膝关节功能障碍越轻[12]。

1.6.3 疗效判定标准 治疗结束后参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]和《中医病证诊断疗效标准》[14]，并根据JOA 评分制订疗效判定标准。改善率（RIS）=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。临床治愈：患膝疼痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感，RIS＞75%。显效：患膝静息状态下无疼痛、无肿胀，偶有活动时疼痛，不影响工作生活，50%＜RIS≤75%。有效：患膝疼痛时发时止，关节活动受限，25%＜RIS≤50%。无效：临床症状无明显改善，RIS≤25%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 比较

治疗前两组VAS 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组VAS 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS 比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组治疗前后JOA 各维度评分及总分比较

治疗前两组JOA 各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗后JOA 各维度评分及总分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后JOA 各维度分数及总分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

膝骨关节炎是临床发病率很高的一种骨科疾病，常见病因有原发性和继发性两种[15]，原发性多见于年龄较长者，因其下肢肥胖或长期劳损，积劳成疾，随着年龄增长，膝关节功能渐渐减退，软骨退化而发病。继发性比较复杂，诸如韧带松弛、感染、骨折或髌骨脱位等外伤、半月板损伤、软骨自身免疫代谢障碍、长期应用激素类药物等因素，均能引起膝关节退变，其退变一般先从软骨退变开始，逐渐发展为骨赘形成、滑膜无菌性炎症、关节腔变小等病理改变，从而发病。

传统医学认为本病属“痹症”“膝痹”“骨痹”范畴[16]。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛,寒气至，名曰骨痹。”多因年老体弱，气血渐少，不能濡养肾阴肝阴，加以外感风、寒、湿三气，流注关节之间，导致气血瘀滞而发病。临床治疗以改善或消除症状，延缓增生的进展，避免或减少畸形为主。现阶段中医药及其相关治疗方法仍然是国内治疗膝骨关节炎的主要手段[17]。尤其对于保守治疗的大多数患者来说，可选择中医相关治疗，以期缓解痛苦，改善生活质量[18]。

短刺是古代针法之一，其是一种以深刺结合提插捻转的针刺法，多用来治疗骨痹等位置深、疼痛久的痛症[19]。《灵枢·官针》：“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”通过膝关节局部穴位短刺[20]，深刺至骨，上下摩骨，可刺激硬化肿胀的筋膜使之软化，重建有效的血液循环，达到疏通经络，活血止痛之目的。短刺法多用于骨痹，能温通经络，促进气血循环，有行气活血、补元固气、调和营卫之效[21]。

刺络放血疗法[22]亦是古时传承至今的针法之一，古称“砭石”“启刺”等，起源可追溯到新石器时代，《黄帝内经》162 篇文章中，有48 篇涉及到刺血疗法，《灵枢·官针》曰：“凡刺有九……四曰络刺。络刺者，刺小络之血脉也。”刺络放血疗法是指在经络理论的指导下，使用三棱针刺破皮肤表面小的血络或血脉、病灶反应点等，放出一定量的血液[23]，以期达到治疗目的的一种针刺方法。此方法经过几千年的临床实践，现在已经广泛使用于临床。合肥市第一人民医院刺血科由王秀珍医师在1959 年设科并传承至今，是我国第一个也是唯一一个在三甲综合性医院设立的刺血专科门诊[24]。经过刺血科几代医师的不懈努力，对刺络放血疗法的理论、作用机制、适应证等都做了进一步的总结和发展，使之更好地为患者服务。经过刺血科几代医师的临床实践和总结，认为刺络放血疗法具有清热解毒、活血化瘀、通络止痛、消肿利湿、滑利关节、调整阴阳等功效[25-27]。本研究在膝骨关节炎的临床治疗中采用短刺结合刺络放血的方法，取短刺法至病所、舒筋通络、擅治骨痹的作用，配合刺络放血疗法消肿化瘀、活血止痛之功效，结果显示两组治疗后各指标均优于治疗前，且观察组的各指标均优于对照组。现代医学基础研究[28]认为血管活动存在复杂的神经调节、体液调节和自身调节，随着这些调节机制的逐步阐明，刺血的机制将会得到科学的验证。刺血治疗膝骨关节炎能直接作用于病变部位，很好地改善局部微循环，起到促进局部水肿的消散，同时能使局部气血运行顺畅，以利于炎症物质吸收，达到消炎止痛的作用，与本研究结果一致。

本研究提示短刺结合刺络放血疗法与常规针刺结合刺络放血方法比较具有效果好、见效快等特点，不仅能缓解疼痛，对于关节活动功能的恢复也大有裨益，极大地减少了患者的痛苦和经济负担，符合简、便、效、廉之要求，值得临床推广。当然本研究也存在诸如观察病例偏少、观察指标较少、未进行远期随访观察、缺乏治疗机制研究等不足，将在今后的研究中进一步完善。