脊髓型颈椎病手术疗效及影响因素分析

2021-07-29许立惟周治来徐汪洋

现代医院 2021年5期

姚舜许立惟周治来徐汪洋张辉

近年来，随着人类生活方式及工作环境、压力等巨大变化，颈椎病已成为一种临床常见病和多发病[1-2]。脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)在颈椎病五大分型中，普遍认为是最严重、最为危害人类健康、预后最差的一类。在疾病早期，患者就表现为四肢感觉、运动功能异常、行走不稳等临床表现，疾病终末期将出现四肢瘫痪[3]，严重影响患者生活质量，在致残率高的同时，对患者家庭乃至社会也都将带来严重的精神负担和经济负担。从病理生理上看，脊髓型颈椎病是一种由于颈椎间盘、韧带或椎间关节退变、骨赘形成压迫脊髓引起的脊髓功能障碍性疾病。因此，脊髓压迫定位明确、症状显著且保守治疗效果差的病患多采取手术减压治疗。CSM患者术后的功能恢复程度不一，目前相关研究报道显示，年龄、术前病程、术前JOA评分、手术时长、术中出血量、手术节段数目、MRI表现等[4]是CSM患者术后功能恢复的影响因素。然而，国内相关的多因素相关分析仍较少。笔者回顾分析CSM患者的相关资料，探讨CSM患者术后功能恢复的影响因素。

1 资料与方法

1.1 基本资料

1.1.1 一般资料以2016年1月1日—2017年12月31日因脊髓型颈椎病在广东省第二人民医院和南方医科大学珠江医院行手术治疗的所有患者共71例为研究对象，行手术治疗的所有患者共71例为研究对象，其中男女比例为1.53∶1，年龄22～79岁(最小年龄22岁，患者无外伤史，因患者为制衣工人，长期低头工作，考虑患者脊髓型颈椎病与工作性质相关),平均(55.8±10.9)岁，术前病程0.5～125.0个月，平均病程(25.1±26.9)个月。术前均行颈椎JOA评分、MRI检查、CT检查，术后1～2年行JOA评分。

1.1.2 纳入标准

(1)脊髓型颈椎病诊断标准参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[5]。①临床上出现颈脊髓损害的表现，以四肢运动、感觉及反射障碍为主；②影像学证实脊髓受压，并与临床症状相吻合；③除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、创伤所致急性脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。(2)MR T2WI显示髓内高信号者，排除以下情形：①颈椎先天畸形；②其他类型颈椎病，包括颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病；③合并颈脊髓外的脊髓病变，包括胸椎黄韧带骨化、胸腰椎后纵韧带骨化、运动神经元病、多发性硬化等；④既往颈椎病史。

1.2 统计内容

1.2.1 病人基本情况性别、年龄、术前病程、住院时长、手术时间、术中出血量、手术节段数目。

1.2.2 影像学情况根据颈椎CT检查所见，记录是否后纵韧带钙化及钙化类型；根据MRI检查所见，记录脊髓受压节段数目，受压最窄处椎管矢状径长，2项正常颈髓矢状径长(颈2和颈7平面矢状径长)。对于在T2WI上出现高信号者，记录高信号点数、长度、Nurick分型(Ⅰ型：模糊型，Ⅱ型：清晰锐利型)[6]。

1.2.3 临床症状手术前、后均由两名脊柱骨科专科医师行日本矫形外科协会(Japanese orthopaedic association, JOA)脊髓功能评分，即颈椎JOA功能评分(包括上、下肢、躯干的运动功能、感觉功能及膀胱功能)[7],结果取两位医师每项评分的平均值。如果评分差值绝对值超过3分，则请第三名专科医师参与评分，结果取评分相近者的平均值。其中术后JOA评分通过电话追踪随访方式，仔细按照JOA评分中每一单项逐一询问。通过将手术前后症状的恢复，与以上各影响因素作相关性分析。

1.3 评估指标

术后恢复程度以JOA改善率(RR)为衡量[8]，计算方法：术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。受累椎管狭窄率=最窄处矢状径/(上方正常径+下方正常径)×100%。手术疗效的评定：以RIS≥75%为“优”，50%≤RIS<75%为“良”，25%≤RIS<50%为“中”，RIS<25%为“差”。其中判定为优、良者所占总数的比例为“优良率”，来评判手术的有效性。

1.4 统计学方法

对统计所得数据归类、制表、录入、整理赋值后，试用计算机软件SPSS 21.0对性别、年龄、术前病程、狭窄率、高信号长度及Nurick分型等术前影响因素与JOA改善率作多重线性回归分析，计算回归系数及置信区间，以P<0.05为存在统计学意义。

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2 结果

2.1 初步结果

本研究搜集病例共71例，无失访情况。其中包括男43人，女28人；男女比例为1.53∶1；年龄22～79岁，平均(55.8±10.9)岁；术前病程0.5～125.0个月，平均(25.1±26.9)个月。所有患者术前JOA评分平均分为(10.56±2.234)分，最低分5分，最高分14分；所有患者术后JOA评分平均分为(15.14±1.966)分，最低分7分，最高分为17分。JOA改善率的平均值为71.73%±25.72%。详见表1、表2。

表1 术前部分预后相关因素的描述性统计

表2 术前影像学阳性指标描述性统计

2.2 手术治疗前后肢体功能性障碍的改善程度

所有71例病患(无失访)均行颈椎前路或后路减压手术治疗，其中有69例其功能获得不同程度改善，另外2例手术前后JOA总评分无变化。JOA总评分由术前10.56±2.234增加至术后15.14±1.966，各病例行配对样本t检验，t=16.109,P<0.001，两者差异具有统计学意义。JOA改善率均值为71.73±25.72%。

其中，改善率评定：优38例，良22例，中7例，差4例。优良率为84.5%。包括前路手术62例，术前JOA平均分为10.90±2.03，术后JOA平均分为15.31±1.70，JOA改善率平均值为72.81%±24.21%，优良率为85.48%；后路手术9例，术前JOA平均分为8.22±2.27，术后JOA平均分为14.00±3.16，JOA改善率平均值为64.28%±35.29%，优良率为77.78%。

2.3 预测术后功能恢复程度的指标

将可能与JOA改善率相关的因素分别同JOA改善率作线性相关分析，初步确定其中相关性较明显的因素，为下一步行Logistic回归分析初步筛选自变量。

分析显示出，年龄、性别与JOA改善率相关性具有统计学意义(P<0.05)，而受压节段数目、脊髓受压最严重处骨性椎管狭窄率、术前病程、术前JOA总评分、后纵韧带是否骨化及核磁共振成像上Nurick分型等与JOA改善率的相关性无统计学意义。见表3、表4。

表3 术后功能改善程度与术前一般评估指标及术中情况的相关性 (n=71)

表4 术后功能改善程度与术前影像学评估指标的相关性 (n=71)

本研究为重点求证术前核磁共振T2WI上高信号影的出现对CSM疗效的预判意义，故进一步只将术前MR T2WI上出现高信号者45人纳入研究，将是否后纵韧带骨化及骨化类型(孤立型、非连续型、连续型)、高信号数目、受累节段数目、高信号影长度、高信号影矢状径等分别与JOA改善率作线性相关分析，其相关性均未显示统计学意义。见表5。

表5 MR T2WI上出现高信号者术后功能改善程度与影像学评估指标的线性相关性 (n=45)

2.4 术前功能性障碍的相关因素

将术前JOA总评分与患者年龄、性别、术前病程、Nurick分型、高信号影长度等分别作线性相关分析，其中与Nurick分型呈正相关(r=0.263,P=0.026)，认为Nurick分型与术前JOA总评分相关有统计学意义，而性别、年龄、术前病程、脊髓受压最窄处狭窄率、受累节段数目与术前JOA总评分无统计学相关性。见表6。

表6 术前功能状态与各预测指标的线性相关性 (n=71)

3 讨论

CSM在各种类型颈椎病中较为常见，也是最严重的一种，不少病人因延误诊治而造成不可逆性神经损害，严重影响生活质量。

CSM作为一种渐进性、退行性疾病，起病于颈椎间盘退变，进展期伴随着椎体周围韧带及小关节退变，多种病理变化共同作用压迫脊髓神经组织及使脊髓血供障碍而最终造成脊髓损伤的病理性改变。

对于CSM，影像学显示脊髓受压严重者，及早手术治疗已成为业内专家共识[9-10]。手术治疗效果，即术后功能的恢复是患者及医者关注的重点。本研究以手术前后JOA评分变化定义改善率(RR)，率先应用多元线性相关分析，同时考虑年龄、性别、术前病程、术前神经功能、术前颈髓MRI表现、手术时长等因素和RR的相关性，以更强科学性、严谨性为评估脊髓型颈椎病手术预后建立预测模型。

3.1 手术减压治疗的有效性

在本临床研究中，JOA总评分由术前的(10.56±2.234)增加至术后的(15.14±1.966)，差异具有统计学意义。应该指出的是，既往研究[7]在对比手术前后JOA评分改变时，多采用两独立样本t检验分析其差异，而本研究对同一病例手术前后的JOA评分作配对样本t检验，使得结论更严谨，更可靠。此外，JOA改善率均值为(71.73±25.72)，约七成患者术后神经功能改善，感觉、运动功能不同程度恢复，也印证了手术减压治疗的必要性。

3.2 年龄对术后功能恢复的影响

本研究显示术后恢复程度与患者年龄呈线性相关关系，即年龄大者，其恢复程度更差。影响年长者手术效果可总结有以下因素：①围手术期并发症：老年人常伴有高血压病和糖尿病等基础疾病，虽能耐受手术，但常影响切口局部愈合等，老年病人还常并发围手术期并发症如应激性溃疡的消化道出血、泌尿系感染及坠积性肺炎等，甚至围手术期睡眠障碍、疼痛等，都可能影响手术疗效；②骨质愈合不良：老年人常并有骨质疏松或骨量减低，钙离子和磷酸盐等代谢下降，术后常骨质愈合欠佳，植骨融合部位无法牢固愈合、支撑，植骨面常吸收或塌陷，最终形成骨不连或假关节；再者，老年人常有多节段病损，常行多节段开槽减压，这对于骨质愈合的打击无疑是雪上加霜；③不可逆性脊髓白质损伤：Wada等[11]学者指出，颈椎病脊髓功能的丧失，其病理检查显示症状主要来自脊髓白质的损伤，主要是脊髓长期受压等因素导致的不可逆性损伤，损伤在手术后往往无法逆转，神经功能无法恢复，加之骨不连及围手术期并发症，手术疗效常不理想。因而对于老年患者应慎重选择手术方式方案，平衡利弊，才能争取手术疗效。

3.3 性别对术后功能恢复的影响

本研究统计分析显示，无论男性或女性，其脊髓功能均在术后得到改善，这一改善率具有统计学意义(P<0.05)。继续将男性患者及女性患者手术前后JOA改善率作独立样本均值比较t检验分析得出，男性改善率为66.37%±28.49%，女性改善率为79.97%±18.32%，显著性检验P值为0.026(P<0.05)，差异具有统计学意义。经查阅文献，尚未有针对性别差异行颈椎病预后相关的研究。经临床观察及其它疾病类比分析，男性在发病早期、症状轻微时就诊意愿不如女性患者。在确诊疾病后，男性患者在药物、物理治疗等保守治疗及手术后功能恢复锻炼等的临床依从性较女性更差。此外，女性患者在绝经期前雌激素能对人体机能起保护作用。综合以上原因，女性患者术后JOA改善率优于男性患者，被本研究所证实。

3.4 术前病程对术后功能恢复的影响：

病程长短往往与病变的慢性进展关系密切，病程持续时间长者大多意味着脊髓受压迫时间长，神经慢性损害，炎症慢性转变，最终导致脊髓不可逆性损伤。然而本研究发现术前病程长短同脊髓功能改善率相关性无统计学相关性。进一步统计学相关性分析显示，术前脊髓功能JOA评分与病程长短无显著相关性(P>0.05)。分析解释其中缘由，病程长并不意味着病人脊髓受压严重，甚至正是因为压迫程度轻而症状轻微，经保守治疗及生活行为调整而症状缓解，故不必早期行手术治疗。部分病程较短者，往往症状严重，起病迅速，提示脊髓急性受压。此外也不排除患者起病前有轻微外伤史，如手法按摩等致急性起病。

3.5 手术时间对术后功能恢复的影响：

本研究发现手术时间与术后恢复具有相关性，手术过程时间长者术后恢复差。手术时间长与术者操作熟练程度、手术过程顺利, 包括解剖变异导致的意外出血、暴露困难等因素相关。手术时间长，直接导致术中出血量增多，软组织牵拉时间长，与术后局部水肿肿胀、术后感染等关系密切。手术时间长还与术中麻醉控制等相关，包括术中血压控制、麻醉药物总体剂量、复苏时间等联系密切。

3.6 后纵韧带骨化与术后功能恢复的相关性：

由于颈椎间盘突出及颈椎生理曲度变直，后纵韧带受到慢性刺激后局部炎症反应、机化，并最终钙化形成，在CSM中极为常见，本研究统计存在后纵韧带骨化者占比为33.2%。后纵韧带骨化带来的直接后果是颈椎管继发性狭窄，颈脊髓受到钙化灶的慢性压迫甚至联合”钳夹”合力损伤。Kei等[12]在其关于后纵韧带骨化与颈椎病发生发展的相关性研究中明确这一点。Alina等[13]则研究指出椎管狭窄、慢性压迫程度同脊髓功能评分密切相关。然而，本研究显示，无论是术前脊髓功能评分或手术后功能恢复程度，同后纵韧带骨化与否的相关性得不到统计学的证据支持。Jun等[14]在其关于影响颈椎病预后因素的研究中也显示，找不到颈椎管狭窄、颈椎生理曲度变直、脊髓压迫与颈椎病预后的显著相关性。部分患者虽存在后纵韧带骨化，但椎管容积本身存在个体差异，脊髓受到压迫后耐受能力也不同，单一通过后纵韧带是否骨化不能判断预后。

3.7 术前神经功能与术后功能恢复的相关性

术前神经功能包括运动、感觉和自主神经功能，与患者生活质量密切相关。在本次研究中，以JOA评分作为神经功能状态的评判。唐勇等[4]发表综述文章显示术前神经功能越差，术后恢复也越差。高冀敏[15]在其学位论文中也阐述支持这一观点，且分析认为术前病程长、手术时年龄大，这两大原因都与术前神经功能差相关，也致使术后恢复更差。术前神经功能越优者，其术后神经功能也越佳。而JOA评分改善率更侧重于观察术后神经功能的绝对状态，由于其计算公式使然，对于恢复相同的评分分数，术前评分高者恢复率也高，故而运用JOA评分改善率应注意到这一细节。Lee等[16]学者研究发现，术后患者异常步态恢复者不足七成，而且术前膀胱直肠功能不全者预后更差，因而应辩证看待术前JOA总体评分这一指标。

3.8 手术治疗前影像学检查对术后疗效的预判意义

影像学检查，包括DR照片、CT和MRI等，在CSM术前评估中起着至关重要的作用，其观测指标也众多，包括颈椎生理曲度、颈椎间盘突出、椎管矢状径、横径、容积、脊髓压迫及高信号影等征象。

从颈椎病病理学角度出发，包含上述影像学上“危险因素”者，其疾病严重性更高，预后更差。国内外学者近二十年来在影像学辅助指导临床诊断方面已有颇大建树。Miyazaki等[17]总结出：术前颈椎序列不稳合并磁共振成像上的髓内高信号则预示不良的手术疗效。Vedantam等[18]在其临床研究中指出MRI的T2像髓内出现锐利的高信号与治愈率低有显著相关性，而T1像的低信号影连同T2高信号影则更能预示治愈率降低。Shin等[14]研究也表明，在其多因素检验研究中，术前神经状态和髓内高信号影与术后神经结局相关，术前神经状态越好，术后神经恢复越佳。T2加权像高信号影分级，也与神经结局相关，因而这两者可作为预测CSM疗效的指标。然而文章也指出，术后神经结局与年龄、病程、椎管狭窄及脊髓压迫无显著相关性。Avadhani等[6]也强调指出联合T1和T2加权像来评判手术预后的方式优于只参考T2像。

然而，Morio等[19]经过分析手术前后患者磁共振T1和T2加权像的脊髓压迫占比，发现脊髓压迫比率改变和临床症状无显著相关性，T2像上信号改变与手术后恢复相关性无统计学意义，他们认为目前T2加权像上信号改变只代表病理变化而不能用来预测疗效。Matsumoto等[20]研究显示，高信号影与保守治疗疗效或轻症脊髓病患者的疾病严重程度无关。官丙刚等[21]所作综述认为，MR T2WI显示髓内高信号与患者预后是否有明确的关系仍存在争议。李振宇等[22]等研究显示，术后改善率与T2WI上信号改变最明显处的信号比无相关性，与本研究认为T2WI上高信号的出现无法指向术后改善率低相印证。Chen等[23]研究发现Nurick分型2型相较0和1型在减压手术后恢复更差，即T2WI上锐利型的高信号可用于预估术后恢复率更低，本研究将JOA改善率与Nurick分型作方差分析亦支持这一结论。

Alina等[13]提出四项测量指标，即椎管容积(Transverse area,TA)、狭窄率(Compression ratio,CR)、最大椎管压迫比(Maximum canal compromise,MCC)和最大脊髓压迫比(Maximum spinal cord compression, MSCC)，比较系统地从脊髓压迫这一角度选用可量化的测量指标评判手术预后，验证可行性，并得出结论：磁共振T2加权像和矢状位这两者高度可靠，且狭窄率、最大椎管压迫比和最大脊髓压迫比这三项指标与颈椎病临床严重性的相关性高度可靠。李伟成等[24]通过测量MR成像上颈脊髓横截面积与硬膜囊面积之比，评估脊髓受压迫程度，并验证CSM患者此比值高于正常成人。然而，本研究也发现同上述部分观点相同的结论：脊髓受压节段数目、脊髓受压最重处骨性椎管狭窄率、术前病程长短、术前JOA总分、后纵韧带是否骨化及核磁共振成像上高信号影Nurick分型，其与术后JOA改善率的相关性无统计学意义。

3.9 术前功能障碍的相关因素：

术前功能障碍同Nurick分型线性相关F=4.286，P=0.042，因而可将Nurick分型作为判断CSM功能障碍严重性的一项标准。李振宇等[22]所作影像学与临床研究也发现，颈髓MR T2WI信号强度越高，其术前颈髓功能越差。Wei等[25]临床研究也指出，术前MR T2WI出现高信号与脊髓多节段受压、术前神经症状重等具有相关性，而且高信号也提示临床症状和体征有继续加重恶化趋势，其中包括前臂肌痉挛、步态不稳、动作受限。但应该指出的是，有髓内高信号改变的患者在减压手术后，从临床症状的角度有更好的恢复，但未发现统计学显著性。所以更适合把T2加权像上信号改变作为反映病理变化的指标，而不是作为直接推断预后的指标。Karpova等[13]研究指出，术前脊髓最大受压程度与术前JOA评分以及行走距离与时长都强相关。本研究显示：性别、年龄、术前病程、脊髓受压最窄处狭窄率、受累节段数目与术前JOA总评分无统计学相关性。把术前某一可能与神经功能相关的指标作为临床上过度重视的因素都是不可取的，对于术前病患功能障碍的评定，仍应以病患主诉及查体体征为基础，结合CT、MRI等影像学的阳性结果，综合评定。