刘泽文 安长青 陶 燕

病案详细记录着病人诊断、治疗、护理的全过程，是反映医院医疗水平最直接的载体[1]。为了保证医院和患者的合法权益，减少医疗纠纷，工作人员必须认真对待病案管理工作，保证病案的完整、准确、真实[2-3]。传统的病案以纸质档案为主，随着科学的进步、病例的增多，传统的管理模式已不再适用。为了降低成本、减少浪费，增加效率，日本丰田公司首先提出了精益管理的理念，随后在生产制造业逐步开展并取得了斐然的成效。医护人员短缺、劳动强度大是医疗行业面临的现状，因此开展精益管理，提高人力价值势在必行。本研究通过建立精益的管理制度和监控模式，在减少浪费的同时满足了医疗、科研、教学各方面的需求[4-5]，现作报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

在实施精益管理前后1年内，分别抽取500份住院患者的病案资料，并统计分析病案的质量、复印时间、出院24 h内的回收率；采用医院自制的服务满意度调查表对实施前后医务人员的服务进行评价，满分为100分，分值越高表示越满意，分别回收精益管理前后各452、475份调查表，并进行统计分析。

1.2 实施方法

1.2.1 分析病案管理问题，简化手段，消除浪费

医院日常病案管理主要存在病案操作不规范、归档不及时、服务质量低、信息化程度低，针对具体问题制定解决办法。

主要问题及解决方案。①病案操作不规范包括书写不规范、内容残缺、内容空洞等，通过建立《病案书写规范》及写作模板，提高病案书写效率；同时加强监管力度和考核制度，将病案的质量与工资绩效挂钩，以提高病案质量。②针对归档不及时的情况，可设置病案信息监管系统，对于24 h内未归档的病案，及时提醒对应的医师。另一方面，传统的病案易出现破损、遗失、归档错误的情况，不仅给管理造成负担，还会影响后续的复印、查阅，因此可推行电子档案代替传统的纸质档案。③病案管理的工作人员服务意识不高。一方面是医院对病案管理工作缺乏重视，另一方面是工作人员自身素质水平较低，因此医院对病案管理工作应加大重视，充分发挥病案管理人员的潜力，成立专门的科室，鼓励工作人员主动梳理管理构架，提出针对性的解决方案；另外加强工作人员的岗前培训以及学习病案管理的先进理念和相关的法律法规。

1.2.2 采用电子化管理、建立精益的工作流程

①采用信息化管理。开发专门的病案管理系统，实现编辑、查阅、修改功能，尤其是医院与医院之间的传阅功能，对于编辑和修改功能需要设定权限，并保存每次修改记录。②建立精益的工作流程。科室书写核对病案-病案管理室接收(检查是否合格)-合格进入首项审核(不合格打回科室修改补充)-形成电子化档案-整理、分类、上架-浏览、借阅、打印、复印。

1.2.3 加强工作流程的监管力度并不断改善

充分利用医院的网络系统和电子档案系统，对医院病案的产生、运行过程进行严密监控，成立质控小组定期对医院的病案进行监督审查，将病案的内容作为审查重点，并对问题病案内容提出质疑，反馈给医生进行修改。对工作中产生的问题进行持续性改善，以到达最优的管理流程。

1.3 数据统计

2 结果

2.1 病案整理情况

精益管理实施后病案残缺率低于实施前(P<0.05)，病案复印时间短于实施前(P<0.05)，甲级病案率和出院24 h内回收率均高于实施前(P<0.05)。见表1。

表4 实施前后病案整理情况比较 (n=500)

2.2 服务满意度

实施后，患者对医务人员服务态度、服务质量和信息传递三方面的评分均高于实施前(P<0.05)。见表2。

表2 实施前后服务满意度比较 分)

3 讨论

精益管理是通过人的行为来改变操作流程，从而影响组织结构，促进医院管理水平提升，因而需要医院管理层从全局角度出发，找到问题的核心，制定科学合理的制度[6]。有文献显示，在病案的形成、审核、运行、终末环节都可以运用精益化管理，采取PDCA模式可以做到全面的精益化管理，提高病案管理的质量[7-8]。

本研究发现，相比于医院实施精益管理前，实施后病案整理情况优于实施前，且医务人员的服务态度、服务质量和信息传递效率均显著提高，说明了精益化在医院病案质量管理中有较高的应用价值。有文献报道，精细化管理模式、PDCA管理模式、人文理念的管理模式都能提高病案管理的工作效率和患者满意度[9-10]。分析这些管理模式，发现人文精神在管理中占有重要作用，不仅可以提高病案服务水平，还可缓和医患关系。病案发挥其医学价值主要体现于记载过程中的全面性、准确性、真实性和连续性，通过调查发现大多数医院的病案都存在缺少医生签名、内容空洞、残缺、更新不及时的情况，本研究通过制定《病案书写规范》可明显加强病案的书写质量[11]。有些医院每月对医务人员的业务、工作执行过程和结果进行考核，对结果进行排名公布并与职位晋升挂钩，这不失为一个有效的切入点。一份质量高的病案，应包括以下项目：首页，入院、病程、手术、出院、死亡记录、病情讨论、护理记录等，字迹清晰无修改、排列有序[12]。

21世纪是计算机网络飞速发展的时代，对于医院的革新主要体现在自动化设备的应用和电子档案的形成[13]。通过搭建电子档案系统，不仅能够随时随地编辑、查看和借阅病案，还能节省病历书写时间、储存空间，极大地促进了病案管理的现代化进程。《三级综合医院评审标准》要求三级医院甲级病案率应该达到90%以上，本研究通过实施精益管理使甲级病案率达到97%。根据《医疗事故处理条例》规定，病人出院24 h内病案资料必须送回病案室，有研究报道某些医院甚至存在超过1个月未回收至病案室的情况，电子档案的产生从源头上解决了遗失、回收不及时的情况[14]。电子病案在应用过程中也存在一些缺陷，如病案内容复制粘贴、打印不及时、审阅不认真等，给病案管理带来不良影响。基于某地区二级以上医院的电子档案质量管理调查显示[15]，主治医师法律意识淡薄，未认识到病案在解决医疗纠纷中的重要性；病案书写不规范、内容不完整；外科医生工作繁重，常忽略病案的填写或让下级代劳，是导致病案质量低下的主要原因。针对上述原因，可从如下几个方面加以改进：设置科室模板、组套的应用、病案书写提醒、设置必填项、病案修改存档、定期核查、在线提醒功能、应用专用编辑器等，同时还需要结合人工抽查，弥补电子系统的不足。尤其是在当前医疗改革不断深化的背景下，医联体模式的建立使各医院的医疗资源得以共享，其中就包括电子病历档案，不仅能降低医疗费用、为患者提供便利，还是患者转院的重要依据[16]。因此，电子档案质控尤为重要。医院在有条件的情况下，应合理配备病案专职管理人员及管理组织体系，为患者及医院其他科室服务，在提高工作效率的同时，防范、杜绝医疗纠纷[17-18]。

综上所述，在病案管理中需要持续性改进，按照现代医院管理要求，将精益管理理念贯穿病案质量管理始终，加大病案质量的监控及奖惩力度，以促进病案管理体系的不断完善。