王 娲 姚来顺 孙国玲 陈 政 刘巨平

2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》的新医改政策以来，我国医药卫生体制开启了新的征程[1]。随着新医改的实施，2017年国务院办公厅《关于开展医疗联合建设试点工作的指导意见》[2]提出了专科联盟工作，天津医科大学眼科医院作为天津眼科专科联盟的牵头医院，从2017年陆续开展专科联盟相关工作，2018年正式成立天津眼科专科联盟。全面推进并开展专科联盟工作的同时，转诊需求呈逐年增高的趋势，高效的医疗信息化转诊显得尤为重要，但由于目前专科联盟合作医疗单位的信息独立[3]，如何将现有的独立医疗信息科学地运用到转诊工作当中，形成顺畅的联盟双向转诊体系，建立现代化的网络转诊平台显得尤为重要。转诊工作一直是全球医疗管理中重要的工作，许多发达国家的分诊管理制度实行的是强制性基层首诊制度[4]，而在德国专科医院不开设门诊，患者必须通过全科医生转诊方可进入相关专科医院救治[5]。我国于1997年首次提出双向转诊制度，随后在国家医改方向中，提出了双向转诊制度的具体实施要求，且在各个社区医院间实施双向转诊制度[6]。同时相关部门鼓励区域基层医院推行首诊制，并与大型医院进行诊疗合作，建立双向转诊制度[7]。资料显示，近年来眼科专科联盟工作仍处于探索阶段，虽然理论和政策研究较多，但实证研究较少[8]，尚无对眼科专科联盟转诊管理工作的经验报道。为此，笔者对天津眼科联盟信息化转诊平台的效果进行分析,为今后国内眼科专科联盟转实施转诊信息化指出方向和提供借鉴。

1 眼科专科联盟现状

眼科专业性强，我国眼科医疗机构及眼科人力资源分布不均衡[9]，各县级医疗机构开展眼科手术能力较差[10]，各医院间未建立信息化健康管理平台，“各自为政”现象依然存在，致使广大患者在诊疗过程中重复检查，也大大增加了患者看病的费用[11-12]；为了改善这一情形，建立科学的眼科专科联盟已势在必行。天津眼科专科联盟由天津医科大学眼科医院作为牵头医院组成专科联盟，该院是一所集医疗、教学、科研、培训于一体的三级甲等眼科专科医院，是天津医科大学唯一附属眼科医院，天津医科大学眼科学博(硕)士点、眼视光学博(硕)士点、天津医科大学眼科学博士后科研流动站。医院目前是国家药物临床试验机构、国家医疗器械临床试验机构，也是天津市第五期重点学科、天津市中小学生视力健康管理中心、天津市重点实验室、天津市生物样本库、天津市眼科质量控制中心、天津市国际科技合作基地所在单位。该专科联盟自成立以来，陆续签约专科联盟合作医疗机构40家，其中包括跨省市异地合作单位，在满足合作医疗单位眼科医疗资源下沉的同时，努力提升双向转诊平台建立工作，形成闭环式管理，并取得了良好的工作成效。

2 转诊平台整体框架设计

2.1 眼科转诊平台的需求分析

天津眼科专科联盟在建立联盟初期，转诊工具主要以转诊单及电话为主。转诊过程中，需要医科大学眼科医院和专科联盟内的合作转诊单位及患者三方多次沟通，沟通内容其中包括患者病情、转诊就诊时间、预约专家门诊等。尽管如此，有时由于患者将转诊单和影像结果丢失，转诊信息也并不能转达得很明确。随着眼科专科联盟内合作医疗机构在逐年递增，仅用原有的转诊单及电话转诊的方式已不能缓解联盟内的转诊压力，因而，专科联盟内联合多个医疗机构及职能科室部门，建立了眼科专科联盟转诊平台，并取得了初步的成效。

2.2 转诊平台设计

2.2.1 建立微信转诊平台

微信(Wechat)是2011年1月21日腾讯公司推出的为智能终端提供即时通讯服务的免费应用程序，该程序支持多种智能系统平台，并能通过多家网络通信运营商，快速发送免费的视频、图片、文字及语音短信，其中微信群聊自出现后便被广泛应用，它支持多人聊天，也可以使用通过共享流媒体内容的资料和基于位置的社交插件如“朋友圈”、“公众平台”、“小程序”等服务插件。得益于移动网络的发展及智能手机的普及，微信由于其价格便宜、随时随地可以互动的优势，使人们的传播与交流变得更加现实化、简易化、紧密化[13]，在医疗临床工作中也得到广泛应用[14-16]。天津医科大学眼科医院眼科眼科专科联盟为了精准和快捷地完成转诊工作，应用此智能软件，并联合医院HIS系统建立了微信转诊平台，将天津医科大学眼科医院转诊中心、挂号预约中心、临床各科室负责人、眼科专科联盟内合作医疗单位转诊负责人纳入转诊平台系统，见图1。

图1 信息化转诊平台框架设计

微信转诊方法：将眼科专科联盟内转诊患者的详细情况，写在转诊单上并拍摄转诊单和病情影像结果的照片，将每位患者拍摄好的医疗信息，如医疗影像资料、手术记录、转诊单等一起发送在微信群当中，转诊中心负责人根据微信转诊平台患者的医疗信息，分析出转诊患者具体病情，并将患者准确地转到相关科室。如遇需要转住院或急诊的病人，可通过微信转诊平台，直接将患者转其所属住院科室，有效节约了患者从门诊诊断病情结果后再预约入院的时间，同时也缓解了三甲医院无序就医的医疗情况。

2.2.2 互联网预约挂号系统

天津眼科专科联盟根据微信转诊平台中的患者资料，其转诊中心负责人将转诊患者转入预约挂号中心，预约挂号中心的具体工作人员，在第一时间内迅速拨打电话，通过电话与转诊患者沟通并预约就诊时间，告知患者所属专家的出诊时间，并在确认时间的同时，通过天津医科大学眼科医院的HIS系统在线预约挂号。从天津眼科专科联盟内转诊到预约挂号整个转诊流程的时间不超过5 min。

2.2.3 转诊随访

天津医科大学眼科医院眼科专科联盟的转诊患者在就诊完毕后，如果需要再次复诊转诊，可通过天津医科大学眼科医院HIS系统预约再次就诊时间；若该转诊患者通过此次诊疗后病情好转，转诊中心通过微信转诊平台通知联盟内基层合作医疗机构，将患者下转到眼科联盟合作医疗单位，患者可就近复查或者进行术后的康复治疗。并定期打电话随访转诊患者询问眼疾情况。

3 建立转诊平台效果

3.1 转诊量

天津眼科专科联盟转诊数量自2018年建立转诊平台以来，全年的转诊数量由2017年全年转诊的179人增加到2018年399人、2019年433人，呈逐年上升的趋势。

3.2 转诊时间周期及影像资源共享

转诊平台有效缩短了患者转诊的时间，由原来每位患者转诊周期的4～6 h缩短到5～10 min。而且患者诊疗过程中病情的影像资料，通过转诊平台也得到了共享(建立平台之前不可提供共享)，为诊断结果提供有效依据，大大提高了转诊患者的诊疗效率。

3.3 建立闭环式医疗质量管理制度

闭环管理模式属于综合管理控制、信息系统以及相关闭环体系共同组成的新管理模式，其主要应用于企业当中[17-18],是一种能够集风险预知、精确观察、提前预防和及时应急处理于一体的管理制度，强调的是全过程管理，它能对于易出现的风险从源头上降低不良事件的发生[19]。闭环式管理在医疗工作中被经常用于预防不良事件的发生，如临床输血、手术病人转运等[20-22],因而，天津眼科专科联盟运用此管理方式，是为了在今后的转诊过程当中，能够及时和准确地纠正转诊过程中出现的错误，避开转诊过程当中的风险。主要做法为：定期自查；对天津眼科专科联盟合作成员单位转诊来的患者，天津眼科专科联盟将医政科、护理部、院感科等各个职能科室组建成专科联盟医疗质量小组成员，负责转诊质量与安全控制工作，依据各个环节质量的指导、检查、考核、评价、总结及反馈，贯彻落实专科联盟工作目标。自2018年建立此制度以来，接到转诊平台的投诉反馈4件，联合多个职能科室将问题逐一解决。随着眼科专科联盟转诊平台管理体系的不断完善，转诊平台的服务流程更人性化、科学化。

4 讨论

4.1 信息化资源整合

专科联盟的人才、教学、科研、药品等的医疗资源十分重要，但部分联盟眼科医疗信息化建设目前仍处于发展欠均衡状况，亟待提升。因此，合理地整合现有的眼科医疗资源，运用科学的“分级诊疗”医疗管理体系，能够实现眼科医疗资源联盟内全部共享。目前，天津眼科专科联盟中，40家医疗机构的医疗资源共享目标已经初步实现，证实了世界卫生组织提出的“卫生服务整合是提升卫生系统的重要途径之一”[23]。在今后的专科联盟工作中，我们应因地制宜，从实际工作出发，将各个眼科专科联盟医疗合作单位患者医疗信息统筹规划安排，积极科学地创新，让患者减少重复就医及重复检查，逐步实现具有中国特色的眼科分级诊疗管理体系，从而使广大患者不再看病难，减轻患者经济压力，最大限度地解决看病难看病贵问题。

4.2 完善健康电子档案

完善医疗信息记录，建立健康电子档案是患者医疗资源工作中的一项重要资源共享内容。从2009年至今新医改已历经十年余，目前医疗资源信息化建设仍有相当大的发展空间。如今，天津眼科专科联盟能够运用网络，实现传递患者诊疗影像数字信息，但数量及内容仍然比较局限，医生在询问患者诊疗病史过程中，若患者某时间段诊疗未在联盟内合作医疗机构就诊，病史影像资料就无法获得，而患者也无法科学、准确地描述当时的影像结果，医生无法全面了解患者的病史。因此希望在今后的专科联盟工作当中，医疗相关部门能为全民患者建立个人健康电子档案，使患者病程记录全部电子化，实现信息全部共享，方便患者就诊，给患者带来更舒适的就诊体验。