廖贵曲 黄娟娟 张 程 张湘燕

恶性肿瘤已经成为威胁健康的主要疾病之一[1]，其中肺癌是发病和死亡最多的肿瘤[2]。2018年，我国新发肺癌78.7万例，死亡肺癌63.1万例[3]。贵州省居民恶性肿瘤死亡顺位中，肺癌位居第一[4]。肺癌治疗手段包括手术治疗、化疗与放射治疗、生物靶向治疗[5]，治疗周期长，医疗费用高，疾病负担重[6-7]。2014年，贵州省因病致贫、因病返贫人口达82万人，占贫困总人口的比例为13.2%[8]。健康扶贫在脱贫攻坚中占有重要地位，研究贵州省肺癌手术患者医疗费用的影响因素，为进一步制定有关措施，以控制医疗费用的增长，减轻患者经济负担提供实践依据，巩固脱贫攻坚成果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于贵州省某三甲医院2012—2018年所有出院的肺癌患者病案首页。按照国际疾病分类标准和手术操作分类(IDC-10，ICD-9-CM-3)，收集主要诊断编码为C34，且手术编码不为空的出院患者住院信息[9]，包括患者基本信息、诊疗信息和医疗总费用等，剔除有缺失项和极端值的病例。用SQL Server 7.0对数据进行清洗和检验，共纳入有效病例3 757例。按照《新版病案首页费用项目分类及说明》和研究实际将医疗总费用分为六类：综合医疗服务类、诊断类、治疗类、药品类、耗材类及其他类(包括康复类、中医类、血液和血液制品类)。以2018年为基期，参照贵州省居民价格消费指数(Consumer price index，CPI)，对其他年度的住院费用及各项费用明细进行费用调整，使不同年度的医疗费用均衡可比。

1.2 变量设置

医疗费用、药品费用以及住院时间均呈偏态分布，经对数转换后近似正态分布。故令y1=lg(住院时间)，y2=lg(药品费用)，y3=lg(医疗费用)，作为内生变量，初步筛选性别、年龄、出院时间、入院情况、治疗效果、术前等待天数、手术等级、出院后是否再入院、自付比例、入院途径、医保类型、临床路径完成情况作为外生变量，其中无序多分类变量以哑变量形式纳入模型。具体赋值情况见表1。

表1 变量名称与赋值

1.3 统计分析

2 结果

2.1 患者基本情况

3 757例肺癌手术患者的平均(60.00±11.26)岁，56～65岁年龄组占比最高。其中入院情况危急271例(7.21%)，新农合占比最高，一级手术占比最高，详见表2。

2.2 肺癌手术患者的医疗费用

患者例均住院时间为15.27天(中位数为12.00天)，医疗费用为36 149.03元(中位数为15 113.05元)。从性别、年龄分组、入院途径、入院情况、治疗效果、手术等级、临床路径完成情况、医保类型等方面对住院时间与医疗费用进行统计描述。见表2。

表2 肺癌手术患者住院时间与医疗费用分析

2.3 医疗费用内部构成情况

医疗费用内部构成中，不同类别项目的费用占比各不相同。其中药品类和诊断类占比最高，分别为31.24%和28.69%，其次为耗材类和综合医疗服务类，均为14.56%。2012—2018年，肺癌手术患者综合医疗服务类、治疗类以及耗材类费用占比不断增加，药品类和诊断类占比不断下降。见表3。

表3 2012～2018年手术患者医疗费用内部构成情况 (%)

2.4 肺癌手术患者医疗费用影响因素通径分析

2.4.1 回归分析与通径模型的拟合 以医疗费用y3为因变量，住院时间y1、药品费用y2和其他外生变量x为自变量，进行多元回归分析。由非标准化系数R为0.950，标准化系数R2为0.902，模型方差分析F检验P<0.001，说明回归方程(1)拟合优度高。以各外生变量x为自变量，住院时间y1和药品费用y2分别为因变量，进行多元回归分析。由非标准化系数R为0.835，标准化系数R2为0.696，模型方差分析F检验P<0.001，说明回归方程(2)拟合优度较高；由非标准化系数R为0.829，标准化系数R2为0.687，模型方差分析F检验P<0.001，说明回归方程(3)拟合优度亦较高。通径分析模型方程组为：

y3=2.463+0.408y2+0.382y1-0.183x10-0.139x11+0.136x6-0.113x15-0.059x14-0.054x13-

0.044x12+0.038x17+0.024x3+0.024x9-0.023x1-0.006x4+0.002x5-0.001x8

(1)

y1=0.27y2+0.026x17-0.023x12+0.018x5-

0.008x6+0.006x9-0.005x4-0.001x8

(2)

y2=2.363+1.245y2-0.329x15+0.177x6-

0.135x13+0.072x7+0.064x3+0.063x17-0.06x12-

0.058x14+0.026x1-0.026x4-0.026x9-0.004x5+

0.002x2-0.001x8

(3)

显著性检验结果显示，模型具有统计学意义(P<0.05)。由式(1)可知医疗费用直接影响因素从大到小排序依次是：药品费用、住院时间、入院途径、手术等级、医保类型、未入临床路径、入院情况、出院时间、性别、治疗效果、术前等待天数和自付比例。见表4。由式(2)可知通过住院时间间接影响医疗费用的因素从大到小排序依次是：药品费用、未入临床路径、自费、术前等待天数、手术等级、出院时间、治疗效果和自付比例。由式(3)可知通过药品费用间接影响医疗费用的因素从大到小排序依次是：住院时间、医保类型、手术等级、出院后是否再入院、入院情况、未入临床路径、性别、治疗效果、出院时间、术前等待天数、年龄和自付比例。

表4 肺癌手术患者医疗费用影响因素多元回归分析

2.4.2 肺癌手术患者医疗费用影响因素效应分解 各因素效应分解见表5。根据各变量的通径系数绘制通径图，各通径上的数值为各变量的效应系数值。见图1。模型(1)剩余通径系数为0.313，说明还存在其他因素影响医疗费用，有待进一步研究。

图1 肺癌手术患者医疗费用影响因素的通径分析

表5 肺癌手术患者医疗费用影响因素效应系数

3 讨论

3.1 医疗费用的最主要影响因素是药品费用、住院时间和手术等级

研究发现，药品费用、住院时间和手术等级是医疗费用的最主要影响因素，其中药品费和住院时间还是其他变量通过其间接影响医疗费用的主要因素，与相关研究结果一致[10-11]。药品费用的通径系数为0.631，表明药品费与医疗费用呈正相关。2012—2018年，药品类和诊断类费用占比下降，综合医疗服务费和治疗费占比在提升，这与新医改推进医疗服务价格改革、提高医疗技术劳务价值、取消药品加成的政策导向有关。住院时间与医疗费用成正相关，术前等待天数不仅直接影响医疗费用，还通过延长住院时间增加医疗费用。可通过预住院、开展日间手术、对日间手术实施分散式与集中式联合管理模式、双向转诊等手段在不影响医疗服务质量的前提下缩短术前等待时间、提升床位周转率、有效缩短住院时间[12-13]。医疗费用随手术等级的增加而增加，这与王婷婷等[14]的研究一致。手术等级依据手术复杂性、风险程度和技术难度进行划分。控制医疗费用上涨，要进一步规范医疗服务价格管理，提高医疗服务诊疗水平[15]。

3.2 医疗费用的主要影响因素是医保类型和临床路径完成情况

研究显示，医保类型和临床路径完成情况是医疗费用的主要影响因素，这与相关研究结果一致[16-17]。不同医保类型医疗费用有差异，具体表现为公费和补充医疗保险患者医疗费用高于自费和其他基本医疗保险患者。自付比例与医疗费用呈负相关，不同医保制度的报销比例不同，这可能会影响患者就医行为和医生诊疗行为。可通过促进支付方式改革、完善医保筹资和补偿机制，促进不同医保类型卫生服务的公平性[18]，通过社会保障与商业保险相结合，减轻患者疾病负担。未入临床路径患者医疗费用高于完成临床路径患者，表明实施临床路径可有效控制医疗费用。可通过大数据对诊疗行为和费用构成进行分析，发现不同医疗机构临床路径的差异性，为调整临床路径提供方向，不断完善和细化临床路径[19]。

3.3 医疗费用的其他影响因素

研究表明，出院时间、诊疗情况、入院途径、年龄和性别等也是医疗费用的影响因素。出院时间与医疗费用和住院时间呈正相关，与药品费用呈负相关，这与相关研究结果一致[20]。入院情况与医疗费用呈正相关，表明入院情况越严重，其医疗费用越高；治疗效果中治愈与死亡患者医疗费用较高，可能是因为治愈患者治疗时间长，而死亡患者病情重，二者均需耗费更多的医疗资源，这与魏亚卿等[21]的研究结果一致。入院途径中，急诊患者的医疗费用高于门诊和其他医疗机构转入患者。可通过合理配置卫生资源，实行双向转诊落实分级诊疗来控制医疗费用。通径分析结果显示出院后再次入院会增加医疗费用。医疗费用会随年龄的增加而增加，女性患者医疗费用高于男性，这可能与患者本身的身体机能有关。

综上所述，肺癌手术患者的直接医疗负担沉重，受多个影响因素的直接、间接影响。控制医疗费用的上涨，需要医疗、医保、医药“三医联动”，医疗机构、患者与医疗保险机构多方协同配合。可通过提高医疗服务诊疗水平，规范医疗服务价格管理，调整医疗费用内部结构；通过预住院、双向转诊等措施在不影响医疗质量的同时，有效缩短住院时间；进一步促进支付方式改革，完善医保筹资和补偿机制；进一步细化和完善临床路径，提高入径率和完成率；同时提高居民健康保健意识，加强“三级预防”，从根源上减少肺癌的发生，才能减轻患者疾病负担，防止因病致贫、因病返贫现象的发生。