李江萍 殷 磊 谢跃文 成曦子 王晓玲 廖国林 周赤忠 陈令斌 许秋平

输血是一种重要的治疗手段，在临床医疗中有着不可替代的作用。同种异体输血在临床输血治疗中一直占据较大比重，但同种异体输血不可避免存在输血不良反应风险，甚至可能危及患者生命。自体输血作为一种输血方式已有近200年历史, 作为临床常规治疗技术是在20世纪80年底艾滋病出现之后。经过20多年的发展, 在发达国家中, 自体输血占到整个临床输血的40%左右, 其中澳大利亚60%择期手术患者自体输血, 美国为80%以上, 日本则高达80%～90%[1]。随着我国对异体输血风险关注的增加以及局部地区临床用血紧张形势的加剧，自体输血技术越来越受到医患双方的重视，自体输血的内容也在不断延伸和丰富。国家《三级综合医院评审标准(2011版)》规定：医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，制定自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度[2]。《三级综合医院评审标准(2020版)》要求：输血科建立与麻醉科和手术科室有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。国家相关部门对自体输血高度重视并纳入相关考核体系。因此开展血液保护刻不容缓,需要各级医院的高度重视，形式多样的血液保护方式和适当的奖惩措施将促进血液保护工作的稳健发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料及推广难点

1.1.1 一般资料 研究医院基本情况：本文中选定研究的医院是一所三级甲等综合医院，自2013年4月开始实施自体输血，但实施效果不理想，2017年自体输血率只有14.73%，与《三级综合医院评审标准》的要求差距甚远。近几年该院跨越式发展，临床用血每年以15%的速度递增，同时所在地区的供血形势季节性和偏型性紧张。提高自体输血率，减少患者对异体输血的依赖，缓解临床用血紧张局面，成为该院面临的新的课题。于是从2018年开始该院医务部和输血科联合对此进行分析和研究，不断进行持续改进，通过两年的完善，自体输血率不断提升。

1.1.2 自体输血推广难点

1.1.2.1 宣传力度不够 导致患者与医务人员对自体输血的优势和适应症的认知和接受度低，部分临床医师对自体输血的安全性存在疑虑, 尤其对贮存式自体输血在保存过程中血液质量安全存在疑虑，认为自体储血在保存过程中存在较高风险。部分患者及家属因为陈旧观念的影响,认为自身在需要输血的情况下再抽取自己的血液会加剧病情而不接受；部分择期手术患者因为要求在术前采集自体血而转诊其它医院，为了防止病源流失，临床科室为满足患者意愿选择异体输血。

1.1.2.2 制度不健全 开展自体输血会增加医生工作量，导致临床科室实施自体输血的积极性不高。贮存式自体输血需要在术前提前采集自体血液，会延长患者的住院时间、影响床位周转率，进而影响科室平均住院日等考核指标。稀释性自体输血需在麻醉后手术前进行，可能延长患者手术时间, 给手术室的周转带来压力。医院医疗质量管理方案中对控制患者平均住院日考核较严。实施自体输血可能增加患者的住院时间，增加患者费用与医保管理部门严格控费相矛盾，限制了自体输血在临床的推广应用。

1.1.2.3 实施成本高 自体输血实施过程中增加的一次性耗材会增加患者的经济负担，如果回收的血液量有限，患者觉得不划算。

1.1.2.4 患者条件限制 实施自体输血有一定的适应症，要求排除患者的心、肺、肾功能不全，无凝血异常，无贫血，无脓毒血症，无菌血症及恶性肿瘤等疾病，患者的血压正常稳定等。

1.1.2.5 成本与收益分配 自体输血需多科室配合。回收式自体采血的一次性耗材，影响临床科室的药占比。合理分配收益也是推广自体输血需解决的问题。

1.1.2.6 医保支付问题 异体输血纳入医保支付。目前自体输血费用在有些省份还没有划为医保报销范围，以至于自体输血比异体输血的花费更高，患者从经济角度考量选择异体输血。

1.2 方法

1.2.1 利用院内媒体宣传自体输血，提高大众对自体输血的认同感 目前,不同层面的人群对接受和认同自体输血存在较大差异[3]。为了调高大众对自体输血的认识，输血科制作自体输血微视频，联合医院有关职能管理部门在医院人流密集的门诊大厅、急诊科以及手术室、重症ICU等候诊区的电视媒体中反复滚动播出；在用血重点科室向患者投放宣传小册和展板；反复向患者及家属进行自体输血相关知识的宣传，提高患者对自体输血的全面认识。“用自己的血救自己的命”的理念不断深入人心。患者对实施自体输血从抵触到理解认同，从被动接受转变为主动咨询。近两来年到输血科与临床相关科室医务人员咨询自体输血的人数不断增加。神经外科和脊柱外科的患者，几乎都愿意接受并实施自体输血。患者观念的转变又提高了临床医生实施自体输血的积极性。

1.2.2 加大对医务人员的培训 目前临床是否采用自体输血，国家未出台相应的标准或指南，主要根据临床用血形式和医生的判断。患者的输血知情告知及宣传沟通工作主要由医生来做，因此提高医生自体输血的意识显得尤为关键，因此输血科对临床医生每年进行输血知识培训，对新入职医务人员进行岗前培训，向全院医务人员进行自体输血知识的宣传；对适合开展自体输血的重点科室，在血液供需紧张和血液库存预警时加大宣传自体输血力度；对临床用血科室自体输血情况每月进行评价。事实证明医生越了解，科室越重视，自体输血越容易开展，患者对自体输血好处的认识和体会越深刻。

1.2.3 建立有效的奖惩机制，鼓励临床积极开展自体输血 目前异体输血风险及血液供需紧张客观存在，为了提高自体输血率，输血科对临床用血申请单严格审核把关，对适合自体输血的患者采取限制性供血策略，对可开展自体输血的科室严格控制发血量。医院赋予输血科全院输血管理的权限，输血科认真履行职责，对输血制度落实执行不到位的科室与个人进行绩效考核。年底评优时赋予输血科相应权重，同时将自体输血与合理用血、科学用血、实行血液保护等结合起来，相互促进，共同提高。

1.2.4 充分利用输血信息管理系统(BIS)平台 BIS可以对输血全过程进行闭环管理，医生在开具输血治疗申请单时，BIS就会弹框提醒医生对适合自体输血的患者优先考虑自体输血；同时在输血知情同意书中将自体输血方式作为首选输血方式供医生勾选，将术中血液回收统一归口手术麻醉科管理与实施，手术麻醉科做好保障工作，培养专职人员熟练掌握血液回收机的各项操作，做好术前、术中、术后各项准备工作，同时为了增加科室开展自体输血的积极性，医院明确自体输血实施过程中所需耗材全部由手术麻醉科负担，不再纳入患者所在科室耗材比考核。

1.2.5 应用PDCA循环对自体输血进行持续改进 三级综合医院评审条款和国家卫健委2019年版临床用血质量控制指标对自体输血率都有相应要求，鉴于自体输血增长的潜力，医院将临床用血重点科室，适合开展自体输血的病区主任吸纳进临床用血管理委员会，由主任委员领导组织输血科、手术麻醉科、神经外科，创伤外科、脊柱外科、产科、心胸外科等多部门的质量持续改进(CQI)小组。小组成员进行头脑风暴，根据二八原则从人、机、料、法、环等方面找出影响自体输血不足的主要原因，制定具体对策并实施，提高医院自体输血率。

1.3 观察指标

统计2017—2019年各个输血科室的异体血用量和自体血用量，比较自体输血率的差异，以评价自体输血管理模式的有效性。

1.3.1 计算公式 患者自体输血率=患者自体输血总单位数/(同期患者异体输血总单位数+患者自体输血总单位数)×100%。术中回收式自体输血以回输血量计算，100 mL红细胞为1单位；贮存式和稀释式自体输血以200 mL全血为1单位。

1.3.2 输血病历检查内容

1.3.2.1 输血前相关检查 ①ALT、HB(HCT)、血型(ABO、RHD、A-TD)；②乙肝、丙肝、HIV及梅毒等感染性血清标志物检测；③检查发生在输血后直接判为乙级病历。

1.3.2.2 输血治疗知情同意书(病历中无输血知情同意书、无医生或患者签名及在输血后签署的直接判为：丙级病历) ①拟输血成分、输血目的、输血方式选择、输血前有关检查结果；②患者签署意见、家属代签要注明与患者关系、医生签名并填写日期、输血风险及可能产生的不良后果。

1.3.2.3 输血记录单 检查输血记录单填写的规范性与完整性(病历中无输血记录单直接判为乙级病历)。

1.3.2.4 输血病程记录 ①输血前评估记录(体征描述和输血指证)；②输血记录：输血开始和结束时间、输注的血液成分、血型、输血量、输血过程的病情变化、不良反应记录；③输血疗效评价(体征描述和检验结果)；④不合理输血。

1.3.2.5 术中输血相关记录 ①手术安全核查记录；②麻醉记录单中输血记录检查(无麻醉记录单直接判为丙级病历)；③手术记录单输血情况记录；④术后首次病程记录。

1.3.2.6 护理记录 ①输血前核对双签字；②输血护理关键时间节点记录；③输血品种、输血量是否与输血记录单相符；④输血不良反应记录与输血不良反应单回报。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 处理数据，计数资料以“%”表示，行2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过综合实施运用上述管理方法，不断持续改进，该院自体输血率明显提高，见表1、表2，同时该院的科学合理用血水平和输血病历质量也得到了提升，见表3。

2.1 自体输血开展情况

该院从2013年开始实施自体输血，每年都提出新的提高自体输血率的举措，但措施不能从根本上解决问题，而且缺乏持续管理，所以效果一直未能达到预期效果，自体输血率一直在15%附近徘徊,通过上述管理模式的强化实施，该院2018—2019年自体输血率较2017年有了明显提高，差异有统计学意义。见表1。

表1 2017—2019年自体输血开展情况统计

2.2 重点科室自体输血率

神经外科、脊柱外科自体输血比例均提升明显，2019年两科室24 h内用红细胞超过8 U大量输血例数为零。见表2。

表2 2018—2019年神经外科与脊柱外科用血

2.3 促进输血病历质量和合理用血

自体输血与科学、合理、规范地使用异体血互相促进，推动了该院的科学合理用血，推动了医院输血病历质量的提升。输血科负责对病历中输血文书的有效性规范性进行督查，对当月归档输血病历进行检查打分，计分91～100分为输血甲级病历，75～90分输血乙级病历，75分以下为输血丙级病历，评价结果院内公示，乙、丙级病历进入绩效考核且与年底评先评优挂钩。2017年医院输血病历甲级率70.1%，2018—2019年输血病历质量大幅改善，病历甲级率为86.65%和97.96%。见表3。

表3 2017—2019年输血病历质控结果比较

3 讨论

临床输血包括自体输血和同种异体输血。同种异体输血存在输血性疾病的风险。目前已知通过血液传播的疾病超过20种，按照国家标准，采供血机构供应的血液仅对乙型、丙型肝炎与艾滋、梅毒等4种病原体血清标志物进行检查；此外病原体感染存在“窗口期”，也会导致同种异体输血相关性疾病的传播。且同种异体输血类似于异基因器官移植，可能带来的微血栓、溶血、输血后免疫抑制、非溶血性发热反应、同种异体血液免疫致敏、输注无效、习惯性流产、输血后急性肺损伤、输血后移植物抗宿主病等不良反应[4]。在2019年通过美国药品和保健产品监管局(MHRA)严重不良血液反应和事件(SABRE)系统的SHOT中，在230万单位血液成分的输注中共收到4 248例输血不良反应报告。其中严重伤害的风险1/17 884，死亡风险1/135 705，而最常见的同种异体输血发热反应0.0071，过敏反应比例0.009 9[5]。国内学者荟萃分析我国三甲医院异体输血不良反应发生率为0.58%[6]。该院在2017年的总输血不良反应率为0.62%，近两年自体输血的比例增加后，2019年输血不良反应率下降为0.35%。同种异体输血与自体输血,两种输血方式均能有效改善患者的免疫球蛋白及补体水平，但是自体输血所取得的效果显著优于异体输血,治愈率更高,不良反应发生率更低，病死率差异无统计学意义[7]。周循等[8]研究表明，围术期异体输血可降低肿瘤患者血浆中免疫球蛋白IgG、IgA 含量，从而影响患者的免疫功能。在异体输血后，T细胞受到抑制，不能激活B淋巴细胞，导致B淋巴细胞分化和成熟障碍，从而使B淋巴细胞的最终产物浆细胞产生较少，分泌较少的免疫球蛋白，而自体输血对T淋巴细胞的免疫功能影响较小，因此免疫球蛋白分泌的影响不明显[9]。在郭刚[10]的研究中自体输血组治愈率70.00%高于同种异体输血组48.57%，自体输血治疗的输血疗效和术后恢复速度均优于异体输血，自体输血还具有安全、经济以及病死率低等优势。

近几年全国各地存在不同程度的临床医疗用血紧张的局面，尤其是在中心城市，医院和各地血液中心都面临着严峻的挑战。在取消互助献血后，临床用血问题更为人们所关注。自体输血作为一种科学合理的输血方法，已成为临床输血一个重要部分。

目前自体输血除了少数大型三甲医院开展得比较好以外，多数三级综合医院开展效果还不理想[11]。该院近两年通过加强宣传和管理，开展自体输血取得了一定成效，与自体输血开展较好的医院比较仍有差距，任重道远。自体输血三种方式中，目前主要以回收式自体输血为主[12]。贮存式自体输血应用呈逐年下降趋势，下降原因是采集后弃血率较高，血液浪费较严重[13]。本院开展自体输血术中回收式较多，稀释式与贮存式较少，这是后续医院进一步努力的方向。

在自体输血管理模式应用中，通过 PDCA循环等质量管理工具对自体输血进行持续改进。在整个实施过程中各部门职责清晰，针对性强，措施有效，管理到位。多部门多学科协作得到了充分体现。同时管理小组成员在沟通能力、团队精神以及发掘能力等方面得到了提升[14]。该院开展自体输血的科室涵盖到了神经外科、脊柱外科、关节外科等8个科室，为缓解用血难，降低输血不良反应起到了良好的作用。特别是2020年1月—5月武汉新冠肺炎疫情期间，在血液供应持续紧张的情况下，术中回收式自体输血为维护与保障外科正常医疗工作的开展提供了有力保障。术中回收式自体输血能有效节约异体血液的使用，对于手术失血后改善贫血疗效显著，国家及专家学者们均提倡更广泛地应用自体输血技术[15]。随着本项目的开展，输血病历质量也得到大幅改善。大量临床实践证明，自体输血可以控制和预防血源性传播疾病，减少输血不良反应，节约用血。推动自体输血的规范开展，可提高医院血液管理水平[16]。笔者认为，目前更需要的是制定激励政策给予支持，消除临床医生顾虑。医保与物价管理部门可给予自体输血一定的政策支持，降低自体输血医院和患者方的负担，助推自体输血在医院的临床应用。