韦潇湘 王红宇 蔡金华 唐 蔚 陈斌冠 黄 鹏 刘英哲 龙 玲 陆文娴

分级诊疗制度即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。分级诊疗制度的顺利实施有赖于广大人民群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变原有的就医观念和习惯[1-2]。了解居民对分级诊疗的知晓情况，分析其影响因素，并针对影响因素提出可行性意见可以引导患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构，对推进分级诊疗的顺利开展具有重要意义，也有利于居民在突发公共卫生问题时正确就医，遵循分级诊疗原则，有序就医。2017年《南宁市城市公立医院综合改革实施方案》(以下简称《实施方案》)[3]实施后，南宁市的分级诊疗得到进一步推进，本研究调查南宁市居民对分级诊疗的知晓情况、首诊就医意愿，为推进广西的分级诊疗提供可建设性意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

于2018年1月—6月采用单纯随机抽样方法从南宁市西乡塘区、良庆区、邕宁区、青秀区、兴宁区、江南区6个城区中各抽取2个街道，共12个街道，再按照系统抽样方法，根据门牌号从每个街道中抽取研究对象，共抽取社区居民486名。纳入标准：思维清晰，能识字者。

1.2 方法

参考相关文献[2]设计调查问卷表，主要内容包括：①一般情况：居住地、性别、年龄、医保情况、学历、个人月均收入；②对分级诊疗的了解情况：包括对分级诊疗模式的认知、支持情况，就医、转诊经历；③就医意向：居民患小病后选择去何种医疗机构就医，选择到社区就医的原因；④)居民对社区卫生服务期望。由研究员向调查对象发放问卷表，说明填写要求，问卷当场发放，当场回收。共发放问卷486份，回收有效问卷450份，回收有效问卷率为92.6%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 南宁市居民一般资料

共调查450名南宁市居民，包括青秀区72名，兴宁区68名，良庆区71名，西乡塘区75名，江南区69名，武鸣区58名，邕宁区37名；男235名，女215名；年龄18～65岁，平均(45.0±4.5)岁。

2.2 南宁市居民对分级诊疗的知晓情况

210名居民(210/450，46.7%)听说过分级诊疗，其中168名(168/210，80.0%)赞成分级诊疗，并认为分级诊疗可行。96名(96/450,21.3%)居民经历过从社区卫生服务中心转诊至二三级医院专科病房诊治的经历，145名(145/450，32.2%)居民经历过从上级专科医院转诊至社区的经历。不同年龄及学历居民对分级诊疗的知晓率差异具有统计学意义(P<0.05)。不同性别、医保类型、个人月均收入、步行至最近社区医院所用时间的居民对分级诊疗的知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 南宁市居民对分级诊疗的知晓情况 [n(%)]

2.3 南宁市居民患常见病的首诊情况

289名(289/450，64.2%)居民患一般常见病(如感冒发烧)首先选择在社区卫生服务中心就医，选择在社区医院就医的居民对社区医院的满意度为67.1%(194/289)，未选择社区医院就医的居民部分认为社区医院医疗设备欠佳，部分为家庭住址距离三甲医院较近，而离社区医院较远。

2.4 居民对社区卫生服务期望

302名(67.1%)居民认为社区医院的医疗设备较为落后，希望可以引进相对较好的设备；296名(65.8%)居民希望社区医院对疾病的种类进行细分，便于更好地预约挂号就诊；411名(91.1%)居民希望规范社区卫生服务中心的就诊次序；369名(82.0%)居民希望社区医院开展慢性病的宣教活动，以获得防治疾病的常识。

3 讨论

2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，使人人享有基本医疗卫生服务，满足人民群众多层次的医疗卫生需求[4-5]。自此，我国正式提出建立分级诊疗制度，各地通过对口支援、建立医疗联合体、推进远程医疗、乡村一体化管理等形式，促进医疗资源纵向流动；通过发展康复、护理等延续性医疗服务体系，促进急慢分治，从而推进分级诊疗，解决大医院“人满为患”的问题。近年来，广西相关部门及政府也不断加大卫生资源的投入，加强基层卫生医疗服务机构的建设，并培养一批批优秀的全科医生，为基层医疗服务注入新生力量，基层医疗服务机构的条件得到明显改善，其服务水平得到明显提高，为分级诊疗的开展打下坚实的基础。2018年2月广西原卫生计生委推出《广西分级诊疗双向转诊规范(试行)》(以下简称《规范》)，进一步积极推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设[6]。罗小艳等[7]研究结果显示，分级诊疗的实施可以解决患者看病难、看病贵的问题，而《规范》的实施对解决二三级综合医院人满为患的局面也起到重要作用，方便了群众就近看病，且减轻了患者医疗费用负担，改善了“看病贵”的局面，但基层医疗机构的服务能力仍然较弱，服务水平较低，加上医疗设备不足及药品种类有限等，一些患者在就医时依然首选大医院，同时，居民对分级诊疗的认识及理解不足，部分居民甚至没听说过分级诊疗，这使得“基层首诊”的推进存在一定的困难。在此环境下，一旦发生重大突发公共卫生事件，基层医疗机构将无法成为有效的第一道防线，而急剧的医疗资源挤兑将使上级大医院成为风险最高的地方。

本研究结果显示，只有46.7%的居民听说过分级诊疗，而听说过分级诊疗的居民中有80.0%赞成分级诊疗，并认为分级诊疗可行，居民对分级诊疗的知晓率与卢武红等[8](知晓率为46.5%)对门诊患者调查的结果相似。提示南宁市居民对分级诊疗的认知度处于中等偏下水平，还有很大的提升空间。髙美兰[9]认为分级诊疗工作是一项复杂而长期的任务，群众对其了解并改变就医行为需要经历认知、信念态度、行动等过程，不可一蹴而就，在这过程中，应通过各大媒体大力宣传和教育，让人们认识到我国医疗资源的稀缺，了解到实行分级诊疗对改变就医环境的重要性。本调查中，知晓分级的居民主要集中于30～50 y，且以大中专以上学历居多，这可能与30～50 y的人群接触新闻媒体的机会比较多，获取有关分级诊疗知识的途径较为广泛，且处于该年龄段的人大多处于就业阶段，单位组织员工在学习相关文件的同时，如果提到分级诊疗可加深员工对分级诊疗的了解；而高学历的人群对新事物、新政策的了解更为透彻。因此在今后推进分级诊疗过程中较大年龄应针对不同人群采取不同的方式宣传分级诊疗，如对较大年龄的群体可通过广播电视、公共场所板报等宣传，而对年轻的群体可通过微博、微信网络平台等媒体进行宣传。同时进一步完善医保报销政策，让居民在社区就医有更大的医保报销比例，减轻其医疗费用的负担，鼓励居民首诊选择社区医院。同时鼓励上级医院的医护人员到社区开展医疗咨询、公益性义诊等活动，使居民在了解分级诊疗的同时提高其对分级诊疗的满意度，从而提高其认知程度，以进一步促进分级诊疗政策的施行。

陆洁冰[10]研究发现，广西乡镇卫生院的卫生资源配置总体水平低于西部和全国卫生资源分布的平均水平，与《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发〔2015〕14号)提出的要求有较大差距[11]。而李勇等[12]研究也显示，在同等距离及交通便利情况下，患者倾向于选择诊疗水平高的大医院就医。本研究也发现仅有64.2%的居民患一般常见病(如感冒发烧)首选社区医院就医，居民不愿意到社区医院就医的主要原因有认为基层医院医疗水平不高、设备不全、药品种类少等，这与社区的卫生资源配置水平有一定关系。且本调查结果也显示67.1%居民认为社区医院的医疗设备较为落后，希望可以引进相对较好的设备。黄栋等[13]发现，基层医院服务能力不足是影响分级诊疗制度发展的主要因素。周晔玲等[14]研究发现，广西卫生人力资源配置在医院和基层医疗机构呈“倒三角”结构，主要表现为上一级医院获得的财政支持多于基层医院，在人力资源及医疗设施设备等方面也优于基层医院，而卫生资源的分布情况对患者的就医行为有诱导作用，且上级医院与基层医疗机构之间卫生人力资源流动性和共享性较差，这进一步阻止了基层医疗机构医疗水平的提高，这也是促使患者选择上一级医院就诊的原因，导致分级诊疗制度的实施陷入困境。在今后的工作中需完善区域卫生规划，优化我区医疗资源配置，制定相关激励政策让更多优秀的医护人员走向基层；同时加大对基层医生继续教育与专业培训的投入，优化病种的分类[15]，以提高其专业水平；政府需提高对基层医院发展的重视，加大对其的财政投入，改善基层医院就医条件及环境[16]，改革医保报销制度[17]，从而让市民对基层医院的医疗水平更加认可，提高基层医院的首诊率。职斯敏等[18]也建议从社区卫生机构建设、宣传教育、医保机制等方面完善分级诊疗制度。

综上所述，南宁市居民对分级诊疗的知晓率不高，南宁市居民对分级诊疗模式的认知度较低，需通过多种途径，加大分级诊疗模式的宣传力度。