贾玉娥 王志远 秦慧艳 谢 铄 钟秋媚 庄淯媛 潘思如 谢 军 夏欧东 王丽姿

医联体建设是落实分级诊疗制度最好的抓手[1-3]，随着新一轮医疗卫生体制改革目标的推进，再一次明确提出要制定医联体管理制度，推动医联体建设[4]。我院是广东省首批牵头开展医联体建设的省级医院之一，4年多以来，根据医院学科能力和区域医疗机构特点，探索和实践了多种形式的医联体模式，特别是医联体专科联盟建设中，与加盟专科开展“专科精准双提升项目”，明显提升联盟医院专业技术水平和医疗服务质量，也逐步规范了不同级别医疗机构的功能定位。然而在双向转诊过程中，仍存在远程医疗协作网的沟通受时间、空间、位置的限制，患者转诊手续繁杂，候床时间长等问题[5]。为提高双向转诊工作效率和质量，我院于2020年7月份成立医联体服务中心，作为双向转诊沟通枢纽，通过优化转诊服务流程，为转诊患者联系专家、免费挂号、床位安排、检查预约、提前办理入院等一站式服务，做到“从病房到病房”的无缝对接，逐步实现对分级诊疗患者和病种的精准管理，提升基层医院服务能力，取得一定成效，现报告如下：

1 实施步骤

1.1 成立医联体服务中心

医联体服务中心是在住院一站式服务中心工作基础上，利用一站式服务中心在住院预约、检查预约、床位调配[6]、入院办理等一体化方面的工作优势，兼任医联体双向转诊患者协调服务工作，并指定中心主任、1名副主任护师和2两名文员兼管，中心工作地点设在门诊大厅一楼，位置醒目，对转诊患者提供病情评估-联系专家-确定入住科室-挂号-床位预约-床位安排-入院办理-检查预约-医保登记-跟进治疗效果-协助下转等的一站式服务。

1.2 拟定工作方案和职责

在中心开展工作之初，结合医院《医联体建设工作实施方案(2020—2021年)》和《医联体住院患者双向转诊管理规定(暂行)》，拟定《医联体服务中心工作方案》，明确各级工作人员职责，实行24小时负责工作制。对全院各科室简介做最新整理和更新，经科主任确认；掌握各学科优势、特色技术、专家特长、服务能力等；调研既往转诊情况，准确掌握转诊病种和转诊规律；熟悉分级诊疗相关文件精神，了解各级医疗机构功能定位，达到快速评估病情、准确分诊的目的。

1.3 优化双向转诊流程

专科医疗联盟的转诊工作主要通过远程医疗协作网、专家在基层医院驻地帮扶、联盟医院与核心医院医师之间联系等多种方式，运行过程中发现因为不能做到实时回复，以及患者方面原因等，转诊效率不高，双方体验感不佳。医联体服务中心在原来工作基础上，与每家联盟医院建立双向转诊联络微信群，成员为双方单位医联体工作的分管领导、负责人和相关科室的主任等，设置信息提醒功能，中心即时对上转患者进行快速分诊，利用“全院一张床”的优势，患者无需候床，直接到病区入住；同时，中心在为上转患者预约住院后，主管医师依据病情需要提前开具CT、MR检查项目，转入“医联体检查预约系统”，通常确保住院当日或次日完成检查；急危重症上转时，通知急诊科住院总医师，按绿色通道进行急诊救治，中心协调入住科室，最大程度地简化了沟通和办理流程，缩短信息传递时间，做到“从病房到病房”的无缝对接。

1.4 紧跟治疗进度协调下转

上转患者入住后，关注住院过程，将特殊病例的治疗进展发给上转医院主管医师，并分别在手术后和出院前一天，微信群内提醒主管医生做好下转计划，如需下转继续治疗或康复，群内通知联盟医院做好下转患者接收准备。运作过程也发现临床医生对双向转诊指征的理解有偏差，中心通过全院性专题培训、定期下病房、门诊部各诊室走访，向出诊专家、医师宣传双向转诊的目的意义、指导如何甄别上转、何时下转；在医生开具住院证和医嘱时，有提醒对话框：“是否上转患者”、“请及时下转”等，将联盟医疗机构名称关联医生工作站，医生直接勾选，不用人工录入，既提高工作效率又提高双向转诊登记准确率。

1.5 共享技术成果增强学术交流

利用微信工作群平台，宣传医院专科特色，发布学术活动信息，分享典型案例、文献和手术视频，反馈上转患者治疗效果，交待下转患者动态，促进交流，共享资源，活跃群氛围，在一定程度上提升了联盟医院服务能力，促进同质化发展。

1.6 定期数据分析和总结

定期对双向转诊数量、科室、病种、预约检查等进行分析，反馈工作效果，用自行设计的满意度调查表，对上转患者在出院前一日或当日进行满意度调查，持续改进工作。

2 结果

2.1 转诊效率和质量的提升

2020年7月—12月份，总计上转2 632人次，下转78人次，其中，建群联盟单位上转345人次，下转29人次，与中心成立前6个月(2020年1月—6月份)比较有明显差异(P<0.05)，见表1。

表1 医联体服务中心成立前后6个月双向转诊人次比较

2.2 患者满意度提高

住院患者做到“从病房到病房”的无缝对接，优先大型检查，缩短术前住院时间，降低患者无效等候时间，减轻患者负担，转诊患者满意度大于95%，在医联体双向转诊中起到良好的示范效应。

2.3 双向交流增加

中心成立6个月，建立微信沟通平台14个，接待18家联盟医院来中心参观学习，推广学术活动34次，分享文献16次，多次科室介绍和案例分享。

3 讨论

3.1 促进双向转诊精细化管理

目前，很多医联体试点单位虽然积极响应国家方针政策，但由于医联体的构建模式、主导力量及发展趋势等重要问题尚未明晰，很多医联体试点单位处于松散状态，出现“联而不和”的现象，存在“转诊不畅、单向转诊”问题[7]。此外，转诊手续繁琐费时，患者转诊需要自行联系上级医院进行门诊挂号，排队等候入院的时间也比较长，在转诊过程中可能会因为长时间等待和往返奔波而产生交通、餐饮、住宿等额外花费，增加了患者的就医成本[8]。核心医院的医联体服务中心，能上下联动，细化流程，畅通渠道，做到无缝对接和零等待，更好地保障上转患者快速准确入住，是让惠民政策落地的最后一公里，并促进医联体从数量增长型向质量稳定型转变。向下转诊属于双向转诊的重要环节之一，如果不及时落实，便会严重阻碍分级诊疗实施[9-10]。本研究结果显示，医联体服务中心成立后向下转诊呈现良好的发展趋势，但下转人次距离国家要求还有差距。医联体服务中心是院间以及医患沟通的桥梁，通过宣传和督导，做好病情交接，保障转运安全，协助联盟单位服务质量提升，可以促进下转率的提升。

3.2 参与双向转诊制度建设和发展

目前医联体建设的发展速度较快，一家牵头医院与多家基层医院建立联盟单位，但双向转诊流程、转诊标准尚未统一[11]。而信息化建设短时间难以统一发展，特别是基层医院[12-13]，现有的远程医学平台的作用容易受到时间、空间、位置的限制，需要专家在固定的时间地点完成，而这就容易与临床工作的突发性和临时性产生冲突[5]。公立医院尤其是三级医院要充分发挥其在医联体中的引领作用，主动积极参与分级诊疗制度建设[14]。我院医联体服务中心利用MDT、远程医疗协作网和微信联络群等平台，创新思路和内涵建设，逐步畅通转诊渠道，提高急危重症患者转诊效率和质量，提升患者就医体验感，促进医联体健康发展。

3.3 提升联盟医院服务能力

提升联盟医院服务能力是分级诊疗制度推广的重要目标之一[15-16]，牵头医院有责任开展多形式的技术帮扶、学术分享等行动。然而在分级诊疗具体实践中，仍然存在着“转诊”和“联动”之间脱节的现象，患者实现了转诊中的次序就医，但上下级医院之间互动较少，并未真正起到上下联动协同提升的效果[17]。医联体服务中心是连接联盟医院和牵头医院的枢纽，能比较准确地解决双向转诊中的问题，便于上下联动，提高督导质量，推动同质化发展。同时，双方单位有了更加集中的交流、分享平台，通过积极创造学习交流机会，为下级医院联系进修学习、上级医院接待联盟医院参观学习交流、发起会诊和疑难病例讨论，起到增进合作的作用，呈现了良好的学习氛围。

总之，牵头医院通过成立医联体服务中心将传统的、分散的双向转诊服务形式集中化，为双向转诊患者提供高效、便利的一站式转诊服务，是联盟医院和上转临床科室间的沟通枢纽，促进上下联动，共享资源，对有效实施分级诊疗具有重要意义。