韩 文 董 婷 丁新苑 云宗金

(安徽医科大学附属阜阳医院神经内科，阜阳市 236000，电子邮箱：674515296@qq.com)

帕金森病是常见的中老年神经系统退行性疾病，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍等运动症状和胃肠道紊乱、抑郁、便秘及睡眠异常等非运动症状[1-2]。平衡障碍和步态缺陷可能会导致帕金森病患者跌倒及跌倒相关的并发症，降低生活质量，增加死亡率[3]。物理疗法是帕金森病患者重要的康复方法，可改善患者姿势的稳定性和步态的协调性[4]。 五禽戏是中医物理训练方法，在改善患者膝髋关节活动、下肢肌肉、机体平衡能力等方面具有较好效果[5-6]。由于大多数帕金森病患者存在认知功能障碍、疲劳、焦虑、抑郁等症状，采用单一的物理训练方法进行干预效果并不理想，而且出院后患者居家期间难以坚持训练[7-8]。基于视觉刺激的体感游戏是一种具有吸引力和挑战性的康复训练，它将物理训练和认知需求有机结合起来，是一种促进多感官、认知和运动能力整合的干预措施[9-10]。本研究观察体感游戏联合五禽戏干预对帕金森病患者平衡能力、冻结步态、认知、焦虑、抑郁情绪及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017年11月至2019年12月我科收治的帕金森病运动障碍患者为研究对象。纳入标准：(1)原发性帕金森病诊断符合中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的中国帕金森病诊断标准[2]；(2)患者病情进展程度分期(H-Y分期量表)[11]为1～3期；(3)年龄≥18岁；(4)患者及家属均知情同意。排除标准：(1)各种继发性帕金森病；(2)合并有严重颈椎、腰椎疾病的患者；(3)合并精神疾病或严重痴呆无法配合治疗的患者。共纳入帕金森病运动障碍患者100例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。其中H-Y分期中Ⅰ期38例、Ⅱ期39例、Ⅲ期23例。两组患者性别、年龄、文化程度、病程、H-Y分期、服用左旋多巴剂量等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组： 采用体感游戏联合五禽戏训练，共8周。(1)第1～2周只进行体感游戏训练，训练方法按日本任天堂(Nintendo)体感游戏中的基本步态进行游戏训练[12]。体感互动游戏机采用日本任天堂公司生产的体感游戏机以及微软公司生产的3D体感游戏机(Kinect)。体感游戏机由主机、模拟控制器、游戏机手柄、平衡踏板组成。体感游戏训练选取游戏机中的基本步态节奏模块及反应协调能力模块进行训练。患者训练时，站在平稳踏板上跟随游戏机视频中的虚拟培训师进行游戏、运动。基本步态节奏训练有踏步动作和节奏训练，患者站在平衡踏板上模仿游戏机视频中的虚拟培训师做上下、前后、左右平衡运动动作，训练时注意上肢和下肢的运动速度，保持与虚拟培训师动作相对一致。反应协调能力模块训练，即为“打地鼠游戏”，屏幕显示4个不同方位的管道，不同管道中随机闪现地鼠或其他动物，此时患者需迅速挥动手臂敲打地鼠，但要避开管道中出现的其他动物，该游戏可以锻炼患者的反应能力、判断能力、手眼协调能力等。每周3次，20～30 min/次。(2)第3～8周，在体感游戏训练的基础上联合中医五禽戏训练。按《健身气功·五禽戏》[13]中的方法进行训练，以虎、鹿、熊、猿、鹤的顺序，每戏分为两个动作，共10式。分为起势调息，虎戏：虎举、虎扑；鹿戏：鹿抵、鹿奔；熊戏：熊运、熊晃；猿戏：猿提、猿摘；鹤戏：鹤伸、鹤飞；收势，引气归元。每周3次，40 min/次,与体感游戏交替进行。

1.2.2 对照组：根据患者生活习惯适当运动，并给予饮食、防跌倒、姿势平衡、生活起居及情绪调节等常规健康宣教。

1.3 观察指标 (1)分别于干预前、干预8周后，采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[14]及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression， HAMD)[14]评价患者焦虑、抑郁情况。 HAMA共14个条目，涵盖躯体、情绪、行为等相关问题，采用5级评分法，各项评分相加为总分，总分<7分，为无焦虑；总分7～13分，为可能有焦虑；总分14～20分，为肯定有焦虑；总分21～28分，为肯定有明显焦虑；总分≥29分，为严重焦虑。HAMD包括忧郁情绪、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、体重、绝望感7个维度，共24个条目，大多数条目按0～4分的5级评分法，少数条目按0～2分的3级评分法。总分0～8分为可能有抑郁；总分20～35分为肯定有抑郁；>35分为严重抑郁。(2)分别于干预前、干预8周后，采用帕金森生活质量调查问卷(the 39-Item Parkinson′s Disease Questionnaire, PDQ-39)[15]评价患者生活质量，该问卷由桂小红[16]译,是评价帕金森病患者生活质量的专用量表。PDQ-39量表包括运动功能、认知功能、情感/精神状况、生活自理能力、社交、社会支持、躯体不适及病耻感8个维度，共计39个条目。每个条目按0～4分评分，各条目评分相加为总分值，总评分0～156分；评分越高，生活质量越差。(3)分别于干预前、干预8周后，采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价患者的认知功能。该量表是一种快速检测认知障碍的工具，由加拿大Nasreddine等[17]根据临床经验并参考简明精神状态检查的认知项目和评分而制定。包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个条目，满分为30分，≥26分为认知正常。(4)分别于干预前、干预8周后，采用帕金森病评定量表第三部分运动症状(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[18]评价患者运动功能，该量表内容包括言语、面部表情、震颤、强直、姿势步态异常、运动迟缓，采用0～4分的5级评分法，总分为各项得分相加，总分为0～108分，评分越高，表示运动障碍越严重。(5)分别于干预前、干预8周后，采用 Breg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[19]评估患者的平衡功能，该量表是评估患者主动转移的能力，由对坐、站立下的动、静态平衡等14项组成，采用0～4分的5级评分法，总分为各项得分相加，总分56分，总分越高，表明平衡能力较好。(6)分别于干预前、干预8周后，采用冻结步态问卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOGQ)[20]评估患者冻结步态严重程度，该问卷由状态最差时走路、步态困难影响日常生活和独立做事、行走或转弯或启动时感觉冻结、最长冻结步态时间、启动困难持续时间、转身冻结持续时间6个条目组成，每个条目按0～4分评分，各项得分相加为总分，总分为0～24分，评分越高，代表患者的冻结步态越严重。

1.4 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数、四分位间距描述，比较采用Mann-Whitneyu秩和检验；计数资料用频数、百分比进行描述，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ评分的比较 干预前，两组患者UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ评分差异无统计学意义(P>0.05);干预8周后，对照组患者UPDRS-Ⅲ评分低于干预前(P<0.05)，但BBS评分、FOGQ评分干预前后比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组UPDRS-Ⅲ、FOGQ评分低于干预前，并且低于对照组，BBS评分高于干预前，而且高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预前后PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD评分的比较 干预前，两组患者PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预8周后，观察组HAMA、HAMD、PDQ-39评分低于干预前及对照组，MoCA评分高于干预前及对照组(均P<0.05)；对照组HAMA、HAMD评分低于干预前(P<0.05)，但PDQ-39评分、MoCA评分与干预前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD评分的比较(x±s，分)

组别 nHAMD评分干预前干预后t值P值MoCA评分干预前干预后t值P值对照组5027.32±3.9424.64±4.023.367 0.00121.27±1.9121.70±2.130.0420.996观察组5027.38±3.7221.61±4.057.432<0.00121.00±2.4724.17±2.493.0340.004 t值-0.078 3.7670.4743.612P值 0.938<0.0010.6220.012

3 讨 论

3.1 体感游戏联合五禽戏可提高帕金森病运动障碍患者平衡能力 体感游戏被认为是一种运动康复和认知刺激相结合的保健干预措施[12]。有研究表明，体感游戏训练可以改善老年人和神经疾病患者的异常姿势、步态及认知功能[9,21]。五禽戏中的弓步、丁步、虚步可锻炼患者的腿部力量，改善其平衡能力和前庭器官的稳定性。“鹿奔”是模仿鹿的自由奔跑、安闲轻盈的动作，可有效增强下肢肌肉力量及膝、踝关节的灵活性；“鹤飞”的动作需要习练者单腿站立支撑，可增加下肢力量，提高下肢稳定性[22]。本研究结果显示，干预8周后，两组患者的UPDRS-Ⅲ评分均下降，且观察组UPDRS-Ⅲ评分低于对照组，BBS评分高于对照组(均P<0.05)，表明体感游戏联合五禽戏可改善帕金森病患者运动症状，提高其平衡能力。原因可能是体感游戏中的全身震动训练可刺激关节囊、肌肉和肌腱内的本体感受器，通过神经反射传导通路激活全身多个与维持体位有关的原动肌与拮抗肌群，改善神经和肌肉功能，进而提高患者平衡能力及敏捷性[23]。五禽戏中的“鹿奔”和“鹤飞”两个动作可改善患者的关节灵活度，提高下肢的稳定性，进而提高其平衡能力。两者相结合具有互补性，可以改善患者的平衡能力，提高其敏捷性。

3.2 体感游戏联合五禽戏可改善帕金森病运动障碍患者冻结步态 冻结步态常见于中晚期帕金森病患者，其主要发病机制为黑质-纹状体环路异常，并与胆碱能系统异常、5-羟色胺能缺乏有关，是帕金森病患者步行困难的主要因素，可增加患者跌倒的风险[24]。张盖[5]的研究表明，让帕金森病患者进行12个月的健身气功联合五禽戏训练可改善其冻结步态，提高步行速度。夏敏等[25]研究表明,体感游戏训练可改善帕金森病患者的冻结步态。本研究结果显示，干预8周后，观察组患者的FOGQ评分低于干预前，并且低于对照组(均P<0.05)，表明体感游戏联合五禽戏训练对改善患者冻结步态有较好的作用。分析原因可能为帕金森病运动障碍患者步态的改变与注意力、执行功能、视觉空间及记忆能力等多个认知领域相关，体感游戏中的步态节奏训练兼有踏步动作和节奏训练，强化患者步态执行功能；同时，反应协调能力训练注重患者注意力的分配训练，改善患者认知功能，进而对其冻结步态有一定的改善作用；此外，五禽戏手型的不断变化，加强手三阴、手三阳经的气血运行，对足部经脉进行疏通，对患者的冻结步态有改善效果。

3.3 体感游戏联合五禽戏能够提高帕金森病运动障碍患者生活质量 本研究结果显示，干预8周后，观察组患者HAMA、HAMD、PDQ-39评分低于对照组，MoCA评分高于对照组(均P<0.05)，表明体感游戏联合五禽戏干预可改善帕金森病患者的平衡能力、冻结步态及认知能力，进而改善患者的焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量。有研究表明，帕金森病患者的冻结步态与其抑郁、认知功能等存在相关性，是帕金森病患者生活质量下降的独立危险因素[26]。体感游戏是带有节奏感的游戏，兼有踏步动作的节奏训练，结合五禽戏的体感游戏具有较强的趣味性，可以提高患者的治疗依从性。

综上所述，体感游戏联合五禽戏训练能够提高帕金森病运动障碍患者的平衡能力，改善冻结步态、认知功能及焦虑、抑郁情绪，进而提高其生活质量。但本研究样本量较少，干预时间最佳截点具有不确定性，以后将进一步探讨个体化的运动强度、频率、持续时间等参数对帕金森病患者的影响，观察体感游戏联合五禽戏训练对帕金森病患者的长期效果，为帕金森病患者制订安全、可行、有效的运动计划提供参考依据。