田敬峰

（吉林省敦化市医院，吉林 敦化 133700）

0 引言

掌骨为小型长骨，共有5块，由桡侧相尺侧依次为第1-第5掌骨，分为掌骨颈、掌骨干、掌骨底，以掌骨局部肿胀、疼痛、功能障碍为主要表现，以横断和粉碎性多见，按解剖位置可分为掌骨头骨折、掌骨胫骨骨折、掌骨干骨骨折和掌骨基底部骨折，治疗时既要充分固定同时需要早期适当活动，有利于手功能的恢复[1]。第五掌骨骨折通常见于外力砸伤，一般情况下若移位不明显，没有成角畸形，没有并发腕掌关节脱位等并发症，可采用手的功能位固定4～6周后去除，加强功能锻炼，促进手指功能，若存在明显的外观畸形或粉碎性骨折可能会影响到手的功能，则需进行手术治疗[2]。第五掌骨颈骨折是常见损伤，骨折近端背侧移位，形成背侧成角畸形，给患者带来疼痛，并严重影响到日常生活，需要及时进行治疗，临床常见的治疗方法有闭合复位外固定、闭合复位内固定、切开复位内固定等方式[3]，切开复位造成创伤较大，治疗费用较高，本研究对新鲜第五掌骨颈骨折患者，采用闭合复位克氏针横行固定，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取吉林省敦化市医院2010年3月至2020年12月第五掌骨颈骨折患者共90例为研究对象，抽签分对照、观察两组，各45例，分别采用接骨板治疗、闭合复位克氏针横行固定治疗。对照组男23例，女22例，年龄23～54岁，平均（38.19±3.15）岁，左手25例，右手20例；受伤原因：意外事故伤15例，拳击伤30例；观察组男24例，女21例，年龄22～54岁，平均（38.45±3.06）岁，左手19例，右手26例，受伤原因：意外事故伤18例，拳击伤27例，两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。纳入标准：①所有患者均为新鲜骨折；②患者掌骨颈干角超过40°；③患者明确研究目的并自愿参与，签署知情同意书；④患者均符合手术治疗适用症；⑤患者意识清醒，认知能力、沟通会能力均正常，可以配合研究。排除标准：①排除伴有凝血功能异常者；②排除合并严重心肺脏器疾病者；③排除合并精神类疾病、语言障碍者；④排除伴有严重骨质疏松症或凝血系统疾病者；⑤排除不符合手术适应证或对手术不耐受者；⑥排除临床资料不全者；⑥排除不愿参与研究或中途退出研究者。

1.2 方法。对照组：采用接骨板治疗，常规消毒麻醉，在掌骨背侧形成约2.5 cm左右的切口，充分暴露骨折区域，过程中注意避开手部静脉，然后切开关节囊，处理骨折区域，对骨折进行复位，可暂时使用克氏针维持复位，根据骨折情况合适的接骨板，放入骨折位置，使用螺钉将其固定妥善，完成后注意观察对掌指关节活动是否有影响，使用透视确定复位及固定的情况，无误后，进行缝合，患者术后1天可进行关节活动锻炼，术后1月进行x线检查，观察骨折部位情况，术后3～4个月可根据情况拆除接骨板。观察组：采用闭合复位克氏针横行固定治疗，常规消毒，进行臂丛神经阻滞麻醉，将骨折侧手握住，使第五掌指关节与近指间关节呈90°屈曲，向近端方向推顶，向上推顶掌侧至骨折区，此时应对骨折端进行按压，是关节侧副韧带保持紧张，然后进行复位，需平行放入2枚克氏针，直径为1.25 mm，置入位置分别为第五掌骨侧方，骨折区域的远侧及近侧，需穿入第四掌骨皮质，使用骨皮质固定妥善，透视关注查其复位情况，无误后减短克氏针末端，保留5 mm并折弯，治疗完成后对掌指关节性支具固定，术后1个月行X线检查，根据情况可拔除克氏针。

1.3 观察指标。①观察患者手术时间、治疗费用、愈合时间、掌指关节活动度等变化情况，两组相比较；②以中华医学会手指活动度为标准，评估患者术后功能恢复情况，活动度在250°～270°则为优；190°～245°则为良；135°～185°则为可；130°以下则为差，计算总优良率，两组作比较，总优良率=（优+良）例数/总例数×100%；③对比两组并发症发生率，包括切口感染、内固定位移、骨不连等。

1.4 统计学分析。用SPSS 20.0分析数据，计量资料（±s）、计数资料行t检验、χ2检验对比。P＜0.05为差异与统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标对比。两组相比较，观察组患者手术时间、治疗费用、愈合时间均低于对照组，掌指关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项指标对比（±s）

表1 两组患者各项指标对比（±s）

组别 例数 手术时间（min）治疗费用（元）愈合时间（周）掌指关节活动度对照组 45 56.15±12.414085.15±314.16 6.15±1.10 80.12±5.16观察组 45 24.36±11.262648.45±325.025.02±1.3287.59±4.12 t - 12.726 21.321 4.412 7.589 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者临床疗效对比。两组相比较，观察组患者治疗优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比

2.3 两组并发症发生率比较。观察组患者并发症发生率为6.67%（3/45），其中切口感染2例，骨不连1例；对照组并发症发生率为24.44%（11/45），其中切口感染3例，内固定位移3例，骨不连2例；观察组并发症发生率低于对照组，差异存在统计学意义（χ2=5.41，P=0.020）。

3 讨论

第五掌骨骨折占所有掌骨骨折的25%，一般多由于直接暴力如打击、挤压所造成的，可以为单一骨折，也可为多个掌骨骨折，骨折类型以横断和粉碎者多见，因扭转和间接暴力可发生斜型或螺旋形骨折[4]。第五掌骨颈骨折也称拳击骨折，由于握拳时打击到硬物挫伤第五掌骨，造成第五掌骨头和掌骨干过渡区域出现骨折，常会出现掌骨头移位，多向掌侧移位，复位后掌侧容易出现骨缺损，由于骨间肌的牵拉作用容易再次出现移位现象，严重者会产生角畸形现象，角度较小，可不进行矫正，但日常进行手部精细、抓物等动作时会出现不适症状[5]。第五掌骨颈骨折一般可以通过保守整复并进行石膏固定方式治疗，通常可取得一定的治疗效果；但石膏固定治疗的收件较长，不利于患者早期进行手部各关节功能锻炼，容易引发关节硬化等并发症，严重时甚至可引发侧指间关节痉挛、弯曲等不良现象，此外，窿凸也可能会因长期受压而坏死，从而影响患者预后。这些不足之处的存在也在一定程度上限制了治疗在临床上的应用[6]。因此，临床上仍需要探究更为理想的治疗方式，尤其是对于整复失败或伴有严重移位、背侧成角增大现象者，应及时开展手术治疗。目前临床上常用的手术方式主要包含克氏针、接骨板、钢板固定等几种，此种骨折骨折线在掌指关节附着点的附近，若进行钢板固定会对关节囊造成一定损伤，从而导致关节韧带与肌腱粘连，出现关节僵直现象[7]。

闭合复位克氏针横行固定治疗，在闭合复位时需要拉扯小指2～3 min，有利于恢复第五掌骨长度，需按压背侧和尺侧，恢复其宽度，利用石膏固定在腕关节背伸尺片偏位，复位后进针时应保持关节屈曲状态，有利于关节活动和掌横纹的恢复，若相邻的两根骨掌同时骨折，支撑选择邻近完整掌骨进行固定，若两根骨折掌骨不相邻则按照单一骨折来处理，多发骨折时掌骨侧方不稳，可临时使用克氏针贯穿掌骨，支撑稳定后再将克氏针拔出[8]。该治疗有手术操作较简单，治疗费用低、耗时短的优点，可有效维持骨折复位，2枚克氏针可以防止骨折远端发生旋转，闭合复位对患者骨膜及周围韧带不会造成损伤，对骨折管部位血运破坏较小，骨折愈合时间相对较短，对掌指关节活动没有影响，克氏针末端留于皮外，取出时较方便，避免二次手术创创伤，术后1个月将固定石膏拆除后通过进行功能锻炼，恢复效果显著，但术中多次实施X线透视，克氏针尾端留置在体外，可能会对部分患者皮肤造成影响。接骨板可提供较强硬的固定，且术后1 d左右即可开始功能锻炼，有利于恢复，但在手术过程中对患者造成伤害相对较大，肌腱、骨膜、神经等都有不同程度的损伤，手术费用相对较高，并且还要进行二次手术取出固定物，增加患者痛苦，可能会留下较明显瘢痕，对患者心理及经济造成较大压力。两种方式相比较，闭合复位克氏针横行固定治疗更加有优势，对患者造成伤害小，且恢复时间段，避免二次伤害，减轻患者生活压力，本研究通过比较发现，观察组患者手术时间、治疗费用、愈合时间、掌指关节活动度等情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗优良率为82.22%，观察组为95.56%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）； 观察组患者并发症发生率为6.67%明显低于对照组的24.44%，差异存在统计学意义（P＜0.05）；提示相对于常规接骨板治疗而言，闭合复位克氏针横行固定治疗在新鲜第五掌骨颈骨折患者中的应用效果更为理想。

但是需要注意的是，闭合复位克氏针横行固定术也具有一定的不足之处，如克氏针的固定强度具有一定限制性，治疗早期可能回对患者的肢体活动情况产生轻微影响；同时在予以患者克氏针穿刺治疗时，若操作不当还可能会损伤患者肌腱韧带，增加患者带来生理及心理上的痛苦，临床治疗时需要十分小心谨慎，以防给患者带来不必要的损伤。但随着医疗技术的发展及医学材料科学的进展，克氏针强度已经有了明显增强，且克氏针体积也较以往明显缩小，这也在很大程度上减轻了克氏针固定给患者肢体活动造成的限制及不利影响，有利于促进患者及早进行早期肢体活动，促进患者肢体功能恢复。此外，为保证手术治疗效果，在予以新鲜第五掌骨颈骨折患者闭合复位克氏针横行固定术治疗时还应加强对下述几点的重视：①手术前医生应认真观察患者病理掌骨的完整性及骨折形态，以保证髓内针固定支撑效果；②手术医生应充分掌握手术操作方法与技巧，尤其是Jahss 复位法的操作规范，如应先对近端掌骨进行复位，然后再性掌骨关节及指间关节屈曲处理；同时应保证进针点准确，以提升手术效果，减少手术对患者神经组织的损伤。

综上所述，对新鲜第五掌骨颈骨折患者，采用闭合复位克氏针横行固定，可缩短住院、愈合时间，提高掌指关节活动度，及治疗效率，临床可推广。