方明胜

（武警浙江省总队医院，浙江 杭州 310051）

0 引言

胆囊结石并胆总管结石是普外科常见的疾病之一，此类结石的形成与人们日常的生活及饮食有很大改变，近年来，其发病率逐年上升，发病后主要表现为腹部剧痛，若不尽快行外科手术治疗，会引发严重并发症，危害患者健康。目前针对胆囊结石并胆总管结石主要采取外科手术，如开腹手术切除、腹腔镜微创术以及胆道镜微创术等，传统开腹手术的创口大，术后恢复慢，而微创手术的创口小，出血少，术后康复快，为了进一步分析各自手术治疗的优缺点，本文将以收治的胆囊结石及胆总管结石展开研究，旨在分析其各自手术效果和作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2019年9月至2021年2月来武警浙江省总队医院就诊治疗的胆囊结石并胆总管结石患者80例展开研究，以随机数表法为原则分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男24例，女16例，年龄26～74岁，平均（50.22±4.43）岁；结石平均大小（1.56±0.44）cm。观察组男23例，女17例；年龄25～75岁，平均（50.44±4.48）岁；结石平均大小（1.58±0.45）cm。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有均衡可比性。纳入标准：经B超、磁共振以及内镜逆行胆胰管造影（ERCP）检查确诊；符合手术治疗指征；结石直径＜3.5 cm；患者知情并自愿同意参与。排除标准：手术禁忌证；凝血功能障碍；严重感染性休克；恶性肿瘤；重要脏器功能不全者；合并其他类型的结石、精神类疾病。

1.2 方法。对照组予以传统开腹手术治疗，给予患者全身麻醉，保持仰卧位，于腹部右肋边缘下做一斜切口，依次分离皮下组织，按照逆行或顺行方式切除胆囊，打开胆管观察结石情况，结合其结石大小和直径等进行取石术，待结石被彻底清除后留置T管引流，并缝合切口，术后常规抗感染治疗。观察组接受双镜（腹腔镜胆囊切除术和内镜十二指肠）联合微创术治疗，腹腔镜手术需指导患者行仰卧位，予以全身麻醉，采用腹壁四孔穿刺法治疗，观察孔为腹部正中脐孔下缘1 cm，操作孔为剑突下方1 cm穿刺点，副操作孔为有锁骨中线和右腋前线穿刺点，明确各穿刺孔后建立人工气腹（腹压13 mmHg），于观察孔置入腹腔镜观察胆囊位置以及胆管结石等，然后从操作孔中置入手术器械分别分离并夹闭胆囊管和胆囊动脉，用超声刀离断胆囊动脉并止血，清理胆囊管和胆总管的关系，钳闭胆囊管后离断，观察有无胆汁漏出及出血情况，电切剥离胆囊并从剑突位置取出切除的结石；内镜十二指肠需叮嘱患者保持左侧卧位，于剑突下孔插入内镜探查十二指肠大乳头，然后注入造影剂观察胆囊和胆管情况，明确结石位置后常规留置导丝并于乳头12点位置切1.5 cm切口，然后取出结石，若结石体积大可先行碎石器碎石后再取石，对于细小碎石可使用冲洗泵冲洗，最后再用取石网篮取石，注入造影剂观察有无残留结石，然后用少量生理盐水冲洗胆管，最后退出手术器械，术后常规留置引流管，禁食至少24 h，常规配合抗感染、抑酸和补液治疗，叮嘱患者多饮水，术后一个月复查，确定体内无残留结石后可拔除T管[2-3]。

1.3 观察指标。观察记录两组患者的手术相关指标以及术后出现的并发症情况，具体记录其手术时间、出血量、腹腔引流时间、肠胃功能恢复时间、下床活动时间、住院时间以及切口感染、胆漏、医源性胰腺炎、残留结石等。

1.4 统计学分析。数据分析和统计用SPSS 23.0软件处理，计数资料的描述形式用率（%），检验用χ2，计量资料的描述形式用（±s），行t检验，P＜0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 手术相关指标对比。观察组患者的手术相关指标与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 手术相关指标对比（±s）

表1 手术相关指标对比（±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL） 腹腔引流时间（d） 肠胃功能恢复时间（h） 下床活动时间（h） 住院时间（d）观察组 40 76.51±10.43 28.58±7.24 2.11±0.58 30.15±6.87 19.18±2.93 5.78±1.66对照组 40 99.46±13.54 94.55±10.72 2.74±0.89 43.78±7.93 30.88±3.66 9.44±2.55 t - 8.492 32.254 3.751 8.216 15.783 7.608 P - 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 并发症结果比较。观察组患者手术治疗后出现的并发症发生率明显比对照组低，差异有统计意义（P＜0.05），详见表2。

表2 并发症结果比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石主要由胆固醇等混合性结石所致，胆囊结石合并胆总管结石主要表现为胆绞痛、腹部剧痛以及恶心、发热等，此类结石疾病一般多见于肥胖人群、暴饮暴食者以及缺乏运动的成年人，胆囊内的结石若不尽早清除会不断刺激胆囊黏膜，进而引发胆囊炎症，甚至会卡顿在胆囊颈部，引起继发急性感染，甚至可能导致胆囊癌发生，因此确诊为结石疾病应尽早就医治疗。

现阶段，针对胆囊结石并胆总管结石主要采取外科手术治疗，既往多行开腹胆囊切除手术、胆管探查取石术以及T管引流术等，这些术式具有理想的取石效果，留置T管后能降低胆漏发生，但是此术式的创口大，术后身体恢复缓慢，而且需要长时间住院恢复，若处理不当还会引发其他并发症，影响其预后效果。随着医学技术的进步和发展，微创理念逐渐在医学领域中得到推广，微创技术是在传统术式上进行改进和提升，其治疗目标的缩小手术创伤，减轻手术应激反应，促使患者能安全、快速愈合[4]。对于胆囊结石一般采取腹腔镜手术即可完成，但是胆囊合并胆总管结石则需要配合双镜微创手术治疗，选择腹腔镜联合内镜十二指肠手术，双镜手术有各自的优势，在临床中发展成熟，结合使用能克服单独治疗的局限性，还能最大限度保留胆道结构及正常的生理功能，降低手术创伤[5-6]。本研究显示，观察组患者的治疗后的下床活动时间、肠胃功能恢复时间、住院时间和腹腔引流时间、手术时间均比对照组短，其术中出血量比对照组少，对比差异显著；观察组患者的并发症概率明显比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此差异证实了采取双镜微创手术治疗的优势相比开腹手术更显著，不仅能减少出血量，缩短康复时间，还能降低手术风险，避免并发症的出现影响其预后。开腹手术取石的切口大，但是取石属于盲取，术中无法直视胆总管内部结构，因此无法准确判断是否存在残余结石，另外盲取过程中可能会损伤胆道壁，严重者可导致胆道穿孔，增加胆漏风险，而选择腹腔镜胆囊切除术采取四孔操作，借助腹腔镜能清晰的观察到胆囊及胆管位置、结石大小以及与周围组织的粘连情况，在腹腔镜指导下精准切除胆囊和结石，不仅不会损伤胆道壁，还能保证结石全部被清除。内镜手术能清晰的观察胆管情况以及胆总管直径和狭窄位置，术中切开十二指肠乳头后能快速将结石经肠道排出，通过造影剂还能清楚的了解是否有残留结石，并及时清理，故选择双镜手术的价值更高[7-8]。

综合上述，双镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的手术优势和安全性均显著高于开腹手术，对加速患者康复和生理功能恢复具有积极意义。