王少超，王磊，王超

（1.山东大学齐鲁儿童医院 麻醉科，山东 济南 250022；2.山东大学齐鲁儿童医院 呼吸介入科，山东 济南 250022）

0 引言

小儿围手术期及重症监护治疗期间需要气管插管机械通气的患儿，在面罩通气或气管插管时遇到困难称为困难气道，其发生的总体概率虽然不高，但有时候可能是意料之外的，若不能及时解决则可危及患儿的生命。其相应的处理对策在成人来说已经比较成熟，并且可行的方案及工具也比较多，如直接喉镜、可视喉镜、光棒、可视管芯、纤维支气管镜、喉罩、喉管、逆行气管插管及气管切开等，但在儿童并不能充分利用。目前，纤维支气管镜引导法气管插管已经成为处理困难气道的金标准[1]。本研究总结我科自2019年7月至2021年5月处理的57例具有困难气管插管指证的患儿采用视频气管插管镜引导气管插管，取得了100%的成功。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究已获本院伦理委员会审批同意，操作前与患儿监护人签订知情同意书。选择山东大学齐鲁儿童医院2019年7月至2021年5月择期手术或者机械通气患儿，术前评估患儿存在困难气道拟行纤维支气管镜引导气管插管患儿57例，男32例，女25例，年龄17天至13岁，体重2.8～57 kg，包括气管狭窄（O型环）21例，气管狭窄slide成形术后4例，喉梗阻3例，气管硅酮支架置入术后3例，气管食管瘘3例，食管开口肿物3例，咽腔松弛狭窄3例，静脉畸形（面部、舌体、上颚、喉部）2例，声门下占位2例，舌根囊肿2例，桥支气管2例，气管支气管重度软化1例，支气管异物1例，气管断裂1例，咽腔占位1例，气管狭窄金属支架置入术后1例，吸入性肺炎1例，咽喉部淋巴管瘤1例，气管内肿瘤1例，咯血1例。排除标准：对已知任何使用药物过敏的患儿，合并严重心肺疾患、有严重呼吸困难、喉部及声门区异物、肝肾功能不全、上呼吸道感染及有哮喘病史、病程超过两周及术前脉搏氧饱和度（SpO2）＜90%者。

1.2 设备与材料。视新视频气管插管镜（型号：QG-3320，规格：外径3.1 mm，工作孔道1.2 mm，长度610 mm，珠海视新医用科技有限公司，广东省珠海市）；Ohmeda Aestiva7900麻醉机、PHILIPS MP50监护仪、喉镜或视频喉镜、复苏囊、气管插管钳、各种规格的气管插管、各种型号的麻醉面罩、喉罩、吸引器、吸痰管、润滑剂石蜡油、气管切开包以及急救药品等。

1.3 方法。术前禁食4～6 h，禁饮2 h，术前开放静脉通道，不用镇静药，入内镜室后给予心电监护包括HR、MAP和SpO2。所有患儿均保留自主呼吸，鼻导管吸氧（鼻导管插入深度为鼻尖到耳垂距离的2/3），氧流量为1～2 L/min。采用局部表面麻醉复合镇静或者静脉全麻，并给予戊乙奎醚0.01 mg/kg以减少患儿的气道分泌物。具体方法：术前2%的利多卡因1 mL雾化吸入，入室后静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg，总量不超过10 mg。使用2%的利多卡因边麻边进[2]，视频气管插管镜插入到喉部、声门前、气管时分别喷洒1%～2%的利多卡因1～2 mL。患儿镇静或静脉全麻后开始操作，轻柔的吸尽双侧鼻腔及口腔的分泌物，保持呼吸道通畅，若鼻腔黏膜肿胀，可提前鼻腔喷洒1:10000的肾上腺素1～2 mL，可有效收缩黏膜血管减轻黏膜肿胀和出血。气管插管和视频气管插管镜外壁均涂抹石蜡油，并将气管插管套在视频气管插管镜外侧，先将视频气管插管镜沿着鼻腔、咽腔、声门、气管的顺序轻柔的插入到气道内，视频气管插管镜前端停留在隆突上方约1～2 cm的位置，这时由助手将气管插管沿着视频气管插管镜轻柔的顺入气道内，当气管插管前端在视频气管插管镜内显露出来后，停止插入，并判断气管插管前端位置在隆突上1～2 cm时，表示位置合适，退出视频气管插管镜并固定气管插管。听诊双肺呼吸音对称存在，接呼吸机或麻醉机进行辅助呼吸。发生无法气管插管时的应急处理方案：若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患儿则很快会出现脑缺氧，甚至会发生呼吸心跳骤停的风险。此时应立即采取以下措施，首选置入喉罩，在紧急情况下可用于通气困难的患儿，置入喉罩不需要喉镜，可直接置入，必要时使用肌肉松弛药，以便更好的控制通气；第二，经环甲膜穿刺实行气管内喷射通气，以改善患儿氧和；第三，外科手术建立气道（包括环甲膜切开和气管切开），在置入喉罩后仍无法通气的患儿，应尽早决定气管切开以挽救患儿生命。

1.4 观察指标。记录一次性插管成功例数、总插管成功例数、插管时间及并发症发生情况，记录患儿插管开始前（T1）、送入气管插管时（T2）及插管成功以后（T3）患儿的HR、MAP和SpO2。

1.5 统计学分析。采用 SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，不同时点的数据比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究除1例患儿在直接喉镜下由插管钳辅助完成，其余均顺利一次完成，一次性成功率为98.2%，总成功率为100%。插入气管插管型号为ID3.5～5.5#，包括：3.5#20例，4.0#14例，4.5#14例，5.0#6例，5.5#3例，其中5例带有套囊。平均气管插管时间为（69.0±15.5）s。并发症方面，其中1例患儿因鼻腔狭窄在插管过程中出现了鼻腔出血，给予1∶10000肾上腺素滴鼻处理。有3例患儿在插管过程中出现了一过性低氧血症，未予特殊处理，退出视频气管插管镜后自行缓解，其余患儿插管过程生命体征平稳，未发现有其他并发症发生。见表1。

表1 57例患儿一般资料及并发症发生情况

生命体征方面，与T1时点比较，T2时点的HR和MAP有明显的升高，差异有统计学意义。见表2。

表2 57例患儿插管前后HR、MAP和SpO2比较（）

表2 57例患儿插管前后HR、MAP和SpO2比较（）

注：与T1比较，aP＜0.05。

时间点 T1 T2 T3 HR（次/min） 115.2±11.8 123.6±20.4a 120.2±11.8 MAP（mmHg） 67.4±7.6 71.2±11.9a 69.4±9.6 SpO2（%） 97.5±1.8 98.6±1.3 99.1±0.8

3 讨论

小儿围手术期及重症监护治疗期间需要气管插管使用呼吸机辅助通气或者呼吸衰竭需要呼吸治疗的患儿，在进行气管插管操作时不可能都非常顺利。由于患儿的个体差异很大，总有一部分患儿存在通气困难或者气管插管困难。比如患儿存在明显颈部粗短、小下颂、下颌后缩、牙齿松动和突出、开口度、头颈活动受限等，都是困难气道的潜在危险因素。如何解决这部分患儿的通气困难，确保所有患儿的安全，是麻醉医生或者重症科医生的一项重要任务。根据目前的困难气道专家共识，处理困难气道的工具包括直接喉镜、可视喉镜、管芯、光棒、可视管芯、喉罩和纤维支气管镜[3]。然而，可用于小儿患者的工具受到了很大的限制，尤其是已经预料到的困难气道，使用纤维支气管镜引导气管插管已经成为首选的方案，但是纤维支气管镜操作需要一定时间的训练，达到熟练应用的程度才能在引导气管插管时起到良好的效果[4]。

临床上困难气道的处理主要是两个方面，一方面是麻醉医生自身技术的提高，碰到问题能够解决问题的能力，首先要有预判患儿可能存在困难气道的能力，针对不同的患儿制定不同的应对策略，其次要掌握应对困难气道的处理流程，一旦发生不管是预料到的还是非预料的困难气道，都能游刃有余的处理，避免陷入慌乱无章的境地。另一方面是气道管理工具的改进和提高，只有充分利用好的工具才能更好的解决复杂的气道问题，目前气道工具已经非常完善，比如直接喉镜、可视喉镜、光棒、可视管芯、纤维支气管镜、喉罩、喉管、逆行气管插管及气管切开等[5]。但是不是所有的工具都适合儿童，由于儿童的年龄跨度范围非常大，对气道管理工具的要求比较高，近几年，在儿科麻醉同道们的共同努力下，专门用于儿童的困难气道管理工具也应运而生，视频气管插管镜便是典型的代表。

视频气管插管镜是一种专门用于引导气管插管的新型便携式电子内窥镜，其基本技术原理和使用操作方法与纤维支气管镜类似。由于视频气管插管镜是一款专门为引导气管插管而设计的内窥镜，所以其在一些方面进行了简化设计，把传统的冷光源、图像处理器、图像显示器三者合并为一个便携式显示屏，使得产品更加紧凑、便携，同时在价格方面也具有相当的优势[6]。其中型号QG-3320的产品，具有外径纤细（3.1 mm外径）、图像清晰、便于携带、使用操作简单等诸多优点，可以快速应对各种气管插管需求，插管成功率高，并且有利于减少并发症，特别是在困难气道的气管插管方面优势突出，是一款专门为于儿童气管插管所设计的。

本研究观察总结了视新视频气管插管镜用于儿童困难气道引导气管插管的效果。结果发现，视新视频气管插管镜引导气管插管在儿童困难气道中应用具有插管迅速、一次性插管成功率高、并发症发生率低等优点。57例中气管插管最小内径为ID3.5#，因为视频气管插管镜外径为3.1 mm，所以在通过内径3.5 mm的气管插管时需要充分润滑，并且需要将气管插管连接头暂时取下，待插管完成以后再安装回去以连接麻醉呼吸回路。最大患儿为13岁，用的气管插管内径为ID5.5#，主要原因是此例患儿为气管内肿瘤，肿瘤已经占据了气管内径的2/3，因此，只能选择型号相对较小的气管插管才能越过肿瘤保障患儿通气。其中一例患儿出现了引导插管困难，最后在直接喉镜下由气管插管钳辅助送入气管，考虑主要原因为患儿为气管狭窄slide成形术后3天，患儿的体位相对固定，颈部活动受限，且患儿喉部水肿明显，造成的声门裂狭窄，使得气管插管插入过程受到的阻力过大，未避免用力过大给患儿造成二次损伤，选择了气管插管钳辅助下完成插管，顺利成功[7]。

综上所述，每位麻醉医生和重症科医生都需要关注和重视小儿困难气道的预防与处理，虽然发生率仅有2%～3%[8]，但是一旦发生无法解决的困难气道，轻则放弃手术，重则危及生命。视频气管插管镜是近几年应用于临床专门用来引导气管插管的，具有插管迅速、一次性插管成功率高、并发症发生率低等优点，应用于小儿困难气道具有明显优势和安全性。