范政清

（昆山昆海医院，江苏 昆山 215300）

0 引言

拇指在手的功能中占1/2之上，随着工业技术的发展和机械在工业发展，导致手部损伤的发生率日益增加，基于此，如何恢复拇指远端皮肤缺损患者的功能和形态成为是临床工作的难点[1-2]。拇指远端缺损的患者可能有残留的疤痕，影响外观，甚至丧失功能。拇指功能在手部功能中占有重要地位，因此正确诊断和有效修复拇指指端缺损具有重要意义[3]。探索一种安全有效的治疗方案治疗拇指远端甲床缺损一直是临床研究的热点。近年来，拇指桡侧皮瓣修复末节皮肤缺损不仅能恢复拇指功能，而且具有良好的外形美观度，对拇指损伤的修复与重建具有重要意义[4]。为了评价拇指远端皮肤软组织缺损患者应用拇指桡侧皮瓣治疗的价值，本次研究纳入我院接诊的60例拇指末节皮肤缺损患者开展调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料。纳入我院收治的拇指末节皮肤缺损患者60例，患者的就诊时间在2016年1月至2018年12月。60例拇指末节皮肤缺损患者中，男性患者43例（占比71.67%）、女性患者17例（占比28.33%）；患者的年龄最小者为18岁，年龄最大者为44岁，患者的平均年龄是（30.15±5.26）岁；60例拇指末节皮肤缺损患者中，41例患者为急诊（占比68.33%），19例患者为陈旧性损伤（占比31.67%）。41例急诊患者中，27例患者为挤压伤（占比65.85%）、10例患者为电刨切割伤（占比24.39%）、4例患者为咬伤（占比9.76%）。19例陈旧性损伤患者中，12例患者为急诊外伤术后末节指腹皮肤坏死（占比63.16%）、7例患者为电灼伤（占比36.84%）。患者皮肤缺损面积最小者为2.7 cm×1.2 cm，面积最大者为3.6 cm×2.6 cm。纳入标准：①患者资料完整；②患者具有良好的认知功能，配合度较好；③患者自愿参与本次研究，签署知情同意书；④患者经过临床诊断，确诊为拇指末节皮肤缺损。排除标准：①具有精神疾病史的患者；②传染性疾病患者；③凝血功能障碍者；④恶性肿瘤患者；⑤传染性疾病患者；⑥合并严重的器质性疾病患者；⑦妊娠期以及哺乳期女性患者；⑧存在手术禁忌证患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：指导60例拇指末节皮肤缺损患者术前完成血常规检查、尿常规检查、肝功能检查、输血四项检查、凝血功能检查、心电图检查等等。术前4小时为患者采用抗生素治疗，预防感染。术前为患者采用神经阻滞麻醉，术中为患者患肢采用气压止血带处理。严密记录患者止血带的使用时间，并且每间隔60 min将患者的止血带放松10 min。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 创面准备。采用由浅入深、由四周到中央的方式进行清创准备，将污染组织和失活组织进行剪除处理，如果患者出现末节指外露，或骨端尖锐突出的患者，为避免损伤皮瓣，使用咬骨钳将骨端进行修整。如果患者出现甲床损伤，尽可能保存患者的甲床，以此保证术后恢复。全部清创结束后，及时更换手术器械和手套。

1.2.2.2 设计皮瓣。术前使用多普勒血流探测仪标记患者深筋膜点的具体位置，以指背神经轴向为轴线设计皮瓣，在拇指IP关节近端1厘米的桡侧侧中线位置设计蒂部皮瓣，旋转点设置在固有动脉背侧支的发出点。蒂底部长度与旋转点至创缘的最短距离加上0.5 cm，来保证蒂部旋转后的松弛活动范围。将皮瓣蒂膜设置为长角形，改善蒂部转折张力。

1.2.2.3 皮瓣切取。依据术前设计，将皮肤切开，分离皮瓣、深筋膜与腱周组织，固定深筋膜和皮下组织，避免筋膜和皮瓣分离。游离皮瓣保留筋膜蒂宽度约为0.5 cm，分离至伸肌腱侧缘，紧贴骨膜剥离筋膜蒂。将皮瓣覆盖在创面，间断缝合皮瓣与创缘。

1.2.3 术后处理：手术后，固定并且包扎创面，控制松紧度，防止出现包扎过紧，会影响皮瓣的血运情况，影响皮瓣的成活率。所以术后需要促进皮瓣血运情况以及静脉回流，提升皮瓣的成活率。告知患者术后30 d禁止强力活动，禁烟酒。可以使用烤灯照等促进皮瓣恢复，手术后协助患者调整体位，将患者的患肢抬高至心脏的位置，约高15 cm左右，保证动脉供血，促进静脉回流情况。手术后使用抗生素进行预防感染治疗，预防血管痉挛，同时为患者提供抗血液凝固治疗。术后密切观察患者的皮温、皮肤肿胀度和皮肤的具体颜色，以此评估患者术后恢复情况和皮瓣血运状态。术后患者需卧床5～7 d，术后10 d为患者拆除固定石膏托，术后14 d拆线，术后28 d指导患者进行拇指关节功能训练，术后30 d使用弹力指套进行加压塑形。术后定期随访，患者的随访时间为12个月。

1.3 观察指标。①分析60例拇指末节皮肤缺损患者经过治疗后皮瓣成活率；②手部功能评估标准，参考中华医学会手外科学会（Chinese Hand Surgery Society）制定的评价标准进行评估，将治疗效果分为优、良、差和劣，分数在80～100分为优、分数在60～79分为良、分数在40～59分为差、分数在39分以下为劣；③手部恢复效果评估标准，参考英国医学研究委员会（British Medical Research Council）制定的感觉分级方式进行评估，将效果分为S0、S1、S2、S3、S3+、S4。感觉无恢复为S0、支配区内皮肤深感觉恢复为S1、支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复为S2、支配区内皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失为S3、感觉达到S3水平两点辨距觉部分恢复为S3+、完全恢复为S4；④患者满意度，参考密歇根州手功能问卷（Michigan Hand Function Questionnaire）评估标准进行综合评估，将满意度分为1分、2分、3分、4分、5分。患者非常满意为5分，患者满意为4分，患者一般为3分，患者不满意为2分，患者非常不满意为1分。

1.4 统计学分析。应用统计学软件SPSS 23.0对数据资料进行处理，以（均数±标准差）和（%）表示计量资料与计量数据，差异性以t检验与卡方检验。若具有统计学意义，则（P＜0.05）。

2 结果

2.1 分析60例拇指末节皮肤缺损患者治疗后皮瓣成活率。60例拇指末节皮肤缺损患者经过治疗后皮瓣全部成活，随访时间为12个月，患者恢复良好，外形美观符合患者需求，并且质地柔软，患者痛觉恢复正常，吻合神经指腹在6～8 mm。

2.2 分析60例拇指末节皮肤缺损患者手部功能恢复效果。如表1数据显示，60例患者恢复情况良好，优良率为93.33%。

表1 分析60例拇指末节皮肤缺损患者手部功能恢复效果

2.3 分析60例拇指末节皮肤缺损患者手部恢复效果。如表2数据显示，60例患者S3级及以上（含S3级）率为88.34%。

表2 分析60例拇指末节皮肤缺损患者手部恢复效果

2.4 分析60例拇指末节皮肤缺损患者的满意度。如表3数据显示，60例患者3分及以上（含3分）率为88.33%。

表3 分析60例拇指末节皮肤缺损患者的满意度

3 讨论

皮瓣是有血液供应和皮下脂肪组织的皮肤，拇指背侧皮瓣可分为桡侧皮瓣和尺侧皮瓣。拇指桡侧皮瓣修复末节皮肤缺损治疗中，皮瓣应具有较宽的筋膜组织，为了保证皮瓣的成活，应注意皮瓣内屈曲的指背动脉[5]。转折点不能超过远端指间关节，指端皮肤缺损面积小，通常不需要吻合皮神经，皮瓣面积小，皮肤松弛，不需移植供区，可直接缝合[6]。手背桡侧皮肤的感觉是由桡神经浅支控制的，桡神经浅支发出5个指背神经分支，每个分支周围都有丰富的神经血管丛。皮瓣的旋转点在指间关节附近0.5～1.0 cm，拇指指间关节同时接受拇指桡侧动脉背侧支和尺侧指动脉背侧支，使皮瓣有更充足的血流，可以加速皮瓣的成活。拇指桡侧皮瓣修复末节皮肤缺损的优势如下：术式简单、不需要二次断蒂手术、患者痛苦小、费用低、成活率高。该术式具有丰富的皮神经营养血管从，可以增加皮瓣成活率。拇指桡侧皮瓣的应用较为灵活，适用于较大组织缺失的患者，并且皮瓣质地和受区皮肤想接近，美观度和患者满意度高[7]。据本次研究结果显示，60例拇指末节皮肤缺损患者经过治疗后皮瓣全部成活，成活率为100.00%，患者恢复良好。手部功能恢复优良率为93.33%，手部恢复效果S3级及以上（含S3级）率为88.34%，手术恢复满意度3分及以上（含3分）率为88.33%。

综上所述，拇指桡侧皮瓣修复末节皮肤缺损效果显著，值得推广使用。