袁志国，姜琳，朱雅斌，朱玫，魏晓佳，陈文佳

（泰州市人民医院 麻醉科，江苏 泰州 225300）

0 引言

胸腔镜肺叶切除术后，患者多伴剧烈疼痛，若镇痛效果不佳，可影响患者躯体活动功能与呼吸功能，进而延长术后康复时间。胸腔镜手术常规镇痛方案主要为硬膜外镇痛PCEA与静脉镇痛PCIA等，但并发症风险高，仍存在一定风险。近年来，胸神经阻滞、前锯肌水平阻滞等方案已在国外及国内大型医院开展，初步疗效较佳，但关于两种神经阻滞方案联用报道较少，尤其在老年胸腔镜手术中应用仍属于首创[1]。本文为探究联合胸神经阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术中镇痛效果及对患者睡眠质量影响，以2021年3月至2022年3月就诊60例老年样本开展研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2021年3月至2022年3月，本院收治老年胸腔镜肺叶切除术患者60例为样本，随机分组。实验组，男17例、女13例，年龄65～78岁，平均（68.74±2.17）岁；对照组，男18例、女12例，年龄65～79岁，平均（68.81±2.37）岁。选入标准：①胸神经阻滞与前锯肌阻滞者；②病理诊断良性病灶或恶性肿瘤者；③知情同意；④病例齐全；⑤胸腔镜肺叶切除术治疗；⑥血常规、凝血功能检查正常。排除标准：①酗酒；②入组前服用镇痛药物；③中转开胸；④慢性疼痛疾病史；⑤严重呼吸功能障碍；⑥血液系统病变；⑦麻醉禁忌证；⑧免疫系统病变。对比两组老年胸腔镜肺叶切除术样本基线资料，P＞0.05。本研究与医学伦理要求相符，且获得批准，受理号：KY 2020-160-01。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方案：患者均在全麻下行双腔气管插管，健侧卧位，消毒铺巾后，于腋中线第7、8肋间开1.5 cm左右观察孔；腋前线第4～5肋间开3～5 cm操作孔，作为主操作孔；听诊三角区域，腋后线第7肋间开辅助操作孔，结合患者具体情况调节。术中病理确定肿瘤良恶性，开展楔形肺叶切除操作，若为恶性肿瘤，开展肺叶切术、清扫淋巴结，并准备生理盐水清洁胸腔，确定肺部是否漏气，彻底对创面止血，留置一至两根胸管，切除上叶及漏气严重部位，随后留置两根在观察孔及主操作孔，其中一根置于胸顶排气、其余一根置于隔顶排液，尺寸22～26号，确定纱布器械准确后，将切口逐层缝合。

1.2.2 前锯肌阻滞与胸神经阻滞：前锯肌阻滞方案如下：完成手术后，做无菌处理，操作区域为腋中线处第4、7、8肋骨，利用高频超声探头扫描前锯肌、背阔肌，随后平面进针，确定针尖处于第4、7、8肋骨处，即前锯肌深面时，且回抽未见气、血，注射10 mL+0.3%罗哌卡因。胸神经阻滞方案如下：无菌处理后，利用高频超声探头扫描腋前线第4、5肋间，明确针头处于胸大肌与胸小肌间、胸小肌与前锯肌间，各注入10～15 mL+0.3%罗哌卡因。

1.2.3 麻醉及术后镇痛：患者入室后均开展BIS值、BP、ECG、HR与SPO2等指标监测，开放静脉，给予咪达唑仑（0.03 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.4～0.5μg/kg）、顺阿曲库铵（0.15～0.2 mg/kg）进行麻醉诱导，麻醉维持采用静吸复合全麻，术后入PACU观察。术后镇痛对照组行PCIA镇痛，维持麻醉药物为芬太尼（2 ug/kg）、诺扬（0.2 mg/kg）及阿扎司琼（20 mg），维持量每小时2 mL，每次PCA2 mL，麻醉时间间隔15～20 min。实验组行PCNA镇痛，术后超声下开展胸神经阻滞与前锯肌深面、浅面阻滞，同时在前锯肌平面处置管，将止痛泵连接，维持麻醉药物为0.3%罗哌卡因（120 mL）及地塞米松（10 mg），维持每小时5 mL，每次PCA5 mL，麻醉时间间隔15～20 min。入PACU后，观察患者恢复自主呼吸，睁眼后拔管，Stward评分＞4分转为普通病室。

1.3 观察指标。利用VAS量表评估T1（清醒时刻）、T2（清醒2 h）、T3（清醒4 h）、T4（清醒6 h）、T5（清醒12 h）、T6（清醒24 h）疼痛情况。利用PSQI评估患者术前、术后睡眠质量，由7个项目组成，总分21分，得分低，睡眠质量佳。记录两组术后不良反应情况，包括恶心、呕吐、肺不张、呼吸抑制或谵妄等。

1.4 统计学研究。SPSS 22. 0分析本文数据，（）表示文中涉及正态分布相关计量资料，t检验，方差分析重复测量资料，LSD 法多重对比非正态分布资料，M与IQR表示，Mann-Whitney U 检验两两对比差异。应该是卡方专用符号χ2检验计数资料。

2 结果

2.1 不同时段两组VAS评分分析。实验组清醒后T2、T5、T6等时段VAS评分均低于对照组，P＜0.05；两组T1、T3、T4等时段VAS评分对比，P＞0.05。如表1。

表1 不同时段两组VAS评分分析表（）

表1 不同时段两组VAS评分分析表（）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6实验组 1.28±0.96 1.14±0.52 3.79±0.81 2.47±0.94 2.35±0.85 1.79±0.72对照组 1.41±1.03 1.68±0.61 3.64±0.72 2.39±0.96 1.64±0.61 0.64±0.35 t 0.5057 3.6899 0.7581 0.3261 3.7170 7.8680 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组PSQI评分分析。实验组术后PSQI评分低于对照组，P＜0.05；两组术前PSQI评分对比，P＞0.05。如表2。

表2 两组PSQI评分分析表（）

表2 两组PSQI评分分析表（）

组别 术前 术后实验组 6.79±1.52 9.74±1.75对照组 6.77±1.53 14.17±2.68 t 0.0508 7.5807 P＞0.05 ＜0.05

2.3 两组术后并发症分析。实验组并发症风险3.33%低于对照组20.00%，两组均未见呼吸抑制或谵妄，对比并发症差异，P＜0.05。如表3。

表3 不同时段两组VAS评分分析表（）

表3 不同时段两组VAS评分分析表（）

组别 恶心 呕吐 肺不张 发生率实验组 1（3.33） 0（0.00） 0（0.00） 3.33对照组 3（10.00） 2（6.67） 1（3.33） 20.00 χ2 - - - 4.7261 P---＞0.05

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术是老年肺部肿瘤常用治疗方案，但受手术创伤、单肺通气、气管插管等操作影响，可致患者出现强烈应激反应，引发心脑血管意外，且胸腔镜术后剧烈疼痛，可影响患者自主排痰，进而增加胸腔积液、肺不张、肺感染等并发症风险，不利于患者术后转归，可延长老年患者康复时间[2]。良好镇痛方案是保障手术成功的重要指标，甚至可影响患者治疗满意度，若镇痛不足，可致患者呼吸受限、影响睡眠深度，甚至增加高碳酸血症、低氧血症发病风险及应激反应程度，还可延长术后进食时间与下床活动时间，且不利于术后预防感染、控制血糖，延长患者术后住院时间，增加二次住院风险。结合临床实践分析，胸腔镜下肺叶切除术治疗期间，临床为促进患者早期下床活动，常采取多模式镇痛方案，但麻醉期间需尽量规避或减少阿片类药物用量，以规避呼吸抑制、肠梗阻、血糖控制不佳、术后谵妄等不良反应风险，保障患者身心健康[3]。

实际开展胸腔镜肺叶切除术期间，部分医师运用气管插管全麻与胸硬膜外阻滞联合（thoracic epidural analgesia，TFA）方案镇痛，以减轻患者应激反应，提升镇痛效果，因此TFA镇痛被誉为开胸术镇痛金标准。但TFA镇痛方案属于侵入性操作，存在以下禁忌证：对于合并心脑血管病变者，长期应用抗凝药物治疗，经穿刺处理后，极易增加硬膜外水肿风险；对于伴脊柱畸形者、中枢神经病变者、穿刺位置感染者，不适用于TFA方案镇痛。此外，实际镇痛操作中，中高位硬膜外阻滞期间，穿刺难度较高，可影响术中循环，甚至继发神经轴索损伤、尿潴留等并发症。相关文献报道，胸腔镜镇痛期间，对比TFA镇痛，胸椎旁神经阻滞镇痛效果与TFA效果相似，安全性更高，不会影响机体循环。但实际临床工作中，可见胸椎旁神经阻滞镇痛用于胸腔镜肺叶切除术患者镇痛中，仍存在一定弊端：单次胸椎旁神经阻滞镇痛时间有限，连续置管胸椎旁神经阻滞镇痛存在穿刺局部皮下水肿、导管异位脱出风险；胸椎旁神经阻滞存在阻滞范围不全风险，致术后大剂量给予阿片类药物，一定程度上增加了恶心呕吐风险；镇痛期间，若阻滞高位神经，可继发 Horner 综合征等病症[4]。

目前胸科手术后常规镇痛方案仍为胸段硬膜外阻滞，虽具有一定镇痛效果，但其操作难度大，尤其老年患者因骨质增生、椎管退变导致操作失败可能性增加[5]，且术后易发生全脊椎麻醉、气胸、不可逆神经病变或硬膜外血肿等病变，危及患者生命健康。同时单一区域开展神经阻滞时，为保障麻醉效果，常增加局部给药剂量，以保障药物扩散范围，进而导致局麻中毒风险增加。目前已有大量临床实践证实，胸腔镜手术中采取前锯肌阻滞方案麻醉效果，但受阻滞范围影响，限制了临床应用[6]。相关学者经尸体实验证实，前锯肌阻滞范围在神经外侧皮支、胸长神经，进而取得前外侧镇痛疗效[7]。但胸腔镜手术后，疼痛诱因繁杂，受肋间神经压力、肋骨损伤、切口刺激及引流管刺激等多种因素影响，镇痛难度较高。胸神经阻滞时，药物扩散范围为背阔肌、肋间肌、前锯肌与胸壁、胸膜感觉，可弥补前锯肌阻滞缺点[8]。

一般而言，胸腔镜手术中，术后镇痛方案大多为硬膜外麻醉、静脉麻醉及单一神经阻滞麻醉，其中静脉麻醉方案可致老年患者发生肺不张、呼吸抑制、皮肤瘙痒或恶心呕吐等多种并发症，限制康复疗效；硬膜外麻醉方案可致老年患者出现硬膜外血肿、交感神经阻滞或不可逆神经病变等并发症；单一神经阻滞麻醉存在镇痛效果差等缺点。因此为提升麻醉效果，本文选取前锯肌水平阻滞、胸神经神经阻滞联合阻滞方案，相互补充，弥补单一阻滞不足，可在高效镇痛基础上，减轻手术操作、麻醉操作引发应激反应，保护体内脏器，更有利于机体康复[9]。本次研究中，实验组清醒后T2、T5、T6等时段VAS评分均低于对照组，P＜0.05；实验组术后PSQI评分（9.74±1.75）分低于对照组（14.17±2.68）分，P＜0.05；实验组术后并发症风险3.33%低于对照组10.00%，P＜0.05。提示老年胸腔镜肺叶切除术患者采取联合胸神经阻滞，可提升术后镇痛效果、提升睡眠质量，还可弥补单一神经阻滞不足，降低老年胸腔镜手术患者术后并发症风险，更有利于患者康复。

综上所述，联合胸神经阻滞用于老年胸腔镜肺叶切除术后镇痛，可提升镇痛效果，降低术后并发症风险，且患者术后睡眠质量良好，提示联合胸神经阻滞在胸腔镜手术中具有良好应用前景，存在较高社会效益及经济效益，可在临床推广应用。