杨依依，林若筠

（潮州市人民医院 产科，广东 潮州 521000）

0 引言

临床上将孕周37周～41+6周的妊娠称作足月妊娠，≥42周的妊娠定义为过期妊娠[1]。过期妊娠可能会发生羊水减少、胎盘功能弱化、难产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡、胎粪吸入综合征等并发症，严重危害母婴健康。因此，足月妊娠孕妇可通过小剂量催产素静滴、宫颈球囊扩张术联合缩宫素引产等计划分娩方式提前终止妊娠，保证母婴安全，提高阴道分娩率。缩宫素属于临床常用催生方法，能帮助产妇扩张宫颈口[2]；人工破膜属于一种常用计划分娩方式，是借助外力帮助产妇实现胎膜破裂，加快产程。本研究拟招募符合入组条件的病例，视产程进展必要时行人工破膜，记录并分析产程时长及妊娠结局有关数据，探讨人工破膜在计划分娩中的应用时机对产程及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2020年1月至2020年12月在潮州市人民医院就诊的50例计划分娩产妇作为研究对象。实验组年龄20～34岁，平均（29.62±3.85）岁；孕周37～41周，平均（39.25±0.63）周。对照组年龄20～34岁，平均（30.85±3.47）岁；孕周37～41周，平均（38.92±0.85）周。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：足月妊娠者；年龄20～34岁者；宫颈评分（Bishop评分）＞6分，如果Bishop评分＜6分，需借助宫颈球囊扩张术提高Bishop评分；孕妇及家属了解计划分娩风险与优点，且签署调查同意书者；病理资料完整者。排除标准：缩宫素过敏者；脏器功能异常者；阴道分娩禁忌证者；妊娠严重并发症者；进入产程者；凝血功能异常者；阴道炎症者；羊水过少者；胎儿死亡或畸形者。研究已获得医院伦理委员会审核审批。

1.2 方法

1.2.1 实验组计划分娩方式：对产妇行有关辅助检查，倘若产妇Bishop评分＜6分，计划分娩前一日晚20:00行宫颈球囊扩张术加快宫颈成熟度[3]，产妇于当天早8:00排空膀胱，取膀胱截石位并胎心监测，外阴消毒处理，羊水性状观察。球囊取出后再次行阴道检查，同时进行Bishop评分评估，倘若此时Bishop评分＜6分，直接排除；Bishop评分≥6分，直接行人工破膜术，操作者将右手中指与食指探入产妇宫颈，宫缩间歇期间左手用艾力斯钳将羊膜囊夹破，羊水缓慢流出后对羊水与胎心进行观察，两次宫缩后确定脐带无脱垂情况，胎头贴合宫颈口后将手指取出，破膜后将白色消毒巾铺在产妇会阴部位，产妇保持卧床休息状态，应用抗生素防感染。如果产妇在人工破膜术后0.5 h没有发生强烈规律宫锁，静脉滴注500 mL生理盐水+2.5U缩宫素，静滴速度维持在8滴/min，可基于产妇宫缩状况对静滴速度进行调整，静滴速度必须保持在40滴/min范围内[4]，48 h内没有发生正规宫锁，则视为引产失败。

1.2.2 对照组计划分娩方式：辅助检查与Bishop评分同实验组产妇，Bishop评分≥6分，直接静脉滴注缩宫素；Bishop评分＜6分，和实验组产妇一样行宫颈球囊扩张，球囊取出后直接观察0.5 h，倘若产妇无规律宫缩，静脉滴注缩宫素，静脉滴注缩宫素浓度以及速度同实验组，48 h内无有效宫缩者，视为引产失败。

1.3 观察指标。①观察记录两组静滴催产素后的第一产程、第二产程与总产程时间；②观察记录两组的阴道分娩以及剖宫产情况，同时记录两组产后出血、感染、新生儿窒息等不良妊娠结局情况。

1.4 统计学分析。研究所得数据应用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇产程情况。实验组第一产程、第二产程、总产程时间皆少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇产程对比（）

表1 两组产妇产程对比（）

组别 例数 第一产程 第二产程 总产程对照组 25 343.15±15.59 64.84±5.35 407.99±20.04实验组 25 283.65±13.25 56.54±4.97 340.19±15.31 t - 14.543 5.678 13.444 P - 0.001 0.001 0.001

2.2 分娩方式与妊娠结局情况。实验组阴道分娩率（88.00%）和对照组（76.00%）差异无统计学意义（P＞0.05），实验组不良妊娠结局发生率（4.00%）低于对照组（24.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇分娩方式与妊娠结局对比[n(%)]

3 讨论

计划分娩指的是足月妊娠者为了保障母婴安全，在适当时机选择引产。但一些产妇由于自身宫颈条件限制，宫颈成熟度不高，宫颈口扩张艰难，延长分娩时长，增加分娩疼痛感。缩宫素能直接在产妇卵巢与子宫等靶器官发挥作用，有助于提升宫颈成熟度，同时缩宫素可直接刺激产妇子宫平滑肌，加快子宫收缩，实现宫颈扩张，但单一使用缩宫素，产妇可能由于产程时间较长而体力不支，造成引产失败，产妇最终需接受剖宫产术。因此，产妇静脉滴注缩宫素前可行人工破膜术，缩短产程，为产妇阴道分娩保存更多体力。调查结果显示，实验组第一产程、第二产程、总产程时间、不良妊娠结局发生率皆少于对照组（P＜0.05），两组阴道分娩率差异无统计学意义（P＞0.05）。因为人工破膜术属于一种计划分娩过程中的有效干预方法，对第一产程的影响较大，其可以让产妇快速分泌与合成大量前列腺素，刺激胶原酶释放，实现胶原降解[5]，加快宫颈口成熟软化与扩张。产妇羊水以及血清中快速增加的前列腺素对肌细胞胞浆中的游离Ca2+具有刺激作用，对肌原纤维收缩系统具有激活价值，增强子宫体收缩力度以及收缩频率[6-7]，产妇产力随之提升。此外，产妇接受人工破膜术后的宫颈阻力减小，子宫收缩过程中胎头直接接触，对子宫颈以及宫颈旁神经丛进行压迫与刺激，从而促使产妇释放与分泌催产素和垂体后叶素，子宫收缩力度进一步提高。人工破膜后对羊水性状能够进行更为直接的观察，有利于及时发现羊水污染情况，但人工破膜可能会发生胎盘早剥、脐带脱垂、宫腔感染等并发症，间接导致母胎感染概率与阴道分娩失败率增加[8]。目前临床上对人工破膜时机无统一意见，有些医院直接静脉滴注缩宫素，必要时联合使用人工破膜术；一些医院在静脉滴注缩宫素前直接行人工破膜术。因为人工破膜具有一定的风险性，在实施人工破膜前应将注意事项以及可能存在的风险告知孕妇及家属，获取其理解与信任，孕妇及家属知情并签署同意书后方可行人工破膜，避免沟通不到位造成医患矛盾。人工破膜过程中操作者的手指以及艾力斯钳会进入宫颈内，宫颈存在感染可能，应严格遵循无菌操作标准，使用抗生素抗感染同时，做好血象监测，避免出现羊膜炎；如果产妇羊水过多，避免行高位人工破膜，以防羊水流出过快出现胎盘早剥或是脐带脱垂；整个破膜动作应轻柔，防止对宫颈组织造成不必要损伤，倘若产妇宫颈发生出血，应评估破膜安全性，避免出现羊水栓塞。人工破膜联合缩宫素后产妇在48 h没有临产迹象，可考虑行剖宫产术，防止待产时间过长影响母婴健康。此外，催生素使用效果和用量不成正比，用量过大时具有抗利尿效果，可能会发生水中毒，所以操作者应保证催生素剂量的合理性。综上所述，人工破膜术是一种操作简洁、可行性高的计划分娩手段，计划分娩静滴催产素前联合使用人工破膜术，能有效缩短产程，提高阴道分娩成功率，是一种推广应用价值高的母婴安全保障方法。