乔敏 夏炳兰

作者单位：225001 江苏省扬州市，扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院超声科

患者女，37岁，孕34周，因右上腹疼痛20 h入院，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解；有阑尾切除史和剖宫产手术史。体格检查：腹部膨隆，未及胃肠型及蠕动波，Murphy’s征（-），右上腹压痛（+），肠鸣音不亢进，无阴道出血。实验室检查：白细胞计数22.2×109/L，中性粒细胞92.2%。超声检查：宫内见一存活胎儿，双顶径85 mm，耻上探及，头围308 mm，腹围295 mm，股骨长67 mm，羊水深度44 mm；左侧腹腔积液26 mm，右侧腹腔积液30 mm；右下腹局部肠管扩张，宽约32 mm（图1）。超声提示：单活胎，头位；腹腔积液；右下腹局部肠管扩张。MRI检查：腹腔局部见异常粘连束带影，近端肠管扩张积液，疝入肠管在束带处受压呈“鸟嘴征”（图2）；见腹水。MRI提示：部分肠管扩张积液，腹内疝可能；腹水。患者行急诊手术，术中见血性腹水400 ml，胎方位左枕前位，分娩一女婴，Apgar评分10分，进一步探查见回盲部与腹腔局部粘连，束带形成卡压肠管，腹腔内疝形成，局部肠管扩张，长约40 cm，颜色发黑，电刀松解束带，松解卡压小肠组织，给予温生理盐水外敷30 min后小肠颜色未见好转，肠系膜未触及血管波动，行小肠部分切除术。术后患者症状明显缓解。

图1 声像图示右下腹局部肠管扩张

图2 MRI示腹腔局部见异常粘连束带影，近端肠管扩张积液，疝入肠管在束带处受压呈“鸟嘴征”（箭头示）

讨论：腹内疝是指小肠袢经正常或异常的腹膜结构进入腹腔，发病率为0.2%～0.9%，占肠梗阻病因的5.8%［1］。腹内疝形成嵌顿性梗阻后可出现腹痛、呕吐、腹胀、排便停止等症状，嵌顿时间过长可继发肠坏死、急性弥漫性腹膜炎，伴发热及炎性指标升高等表现，病情严重时可危及患者生命。妊娠期合并腹内疝肠坏死临床罕见，孕妇腹内压增高，增大的子宫挤压周边肠管和腹腔脏器，增加了腹内疝的发生率。由于孕妇子宫增大引起脏器移位，早期诊断较为困难。妊娠合并腹内疝超声表现为局部肠管扩张，肠壁垂直的肠黏膜皱襞线状回声呈“键盘征”或“鱼刺征”，病情严重合并急性腹膜炎时可见腹腔积液。本例患者有腹痛、呕吐症状，白细胞明显升高，超声和MRI均提示肠管扩张及腹腔积液，MRI可见典型的束带影及“鸟嘴征”，符合妊娠合并腹内疝肠坏死表现，后经手术探查证实。

总之，妊娠妇女作为特殊人群，当出现不明原因腹痛时，超声可作为首选影像学检查方法，当出现肠管扩张及腹腔积液时需考虑妊娠合并腹内疝肠坏死的可能。本病应与阑尾炎、泌尿系结石、胎盘早剥等鉴别诊断。