刘丹 段庆红

食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）破裂出血是导致肝硬化患者死亡的危险因素，尽早发现肝硬化患者EGV，并予以针对性干预是减少EGV破裂出血，降低死亡率的关键［1］。电子胃镜是诊断EGV的金标准，但该方法检查费用高，且有创伤性，临床应用受限［2］。实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）和瞬时弹性成像（transient elastography，TE）具有无创、操作简便、安全等优点，目前已应用于乳腺、甲状腺、肝脏等方面的检查，基于此，本研究旨在对比分析SWE和TE对肝硬化EGV程度的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取贵州医科大学附属肿瘤医院2018年1月至2019年12月收治的156例肝硬化患者，纳入标准：①均符合中华医学会肝病学分会制定的《肝硬化诊治指南》［3］中肝硬化诊断标准；②胃底静脉曲张诊断及程度划分标准参考《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》［4］；③均行电子胃镜检查、血常规及肝功能检查。排除标准：①合并肝癌、脾脏肿瘤或其他恶性肿瘤者；②胃底静脉曲张瘤及门静脉血栓患者；③既往有门静脉高压手术治疗史。156例患者根据静脉曲张程度分为无曲张组47例、轻度曲张组27例、中度曲张组40例、重度曲张组42例；各组性别、年龄、肝硬化类型、Child-Pugh分级比较差异均无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，SC6-1探头，频率1～6 MHz。患者取侧卧位，手臂抬高充分暴露肋间隙，获取脾脏最大切面和脾门图像，测量脾脏厚度和长径；于左侧肋下缘观察是否存在脾肿大及其程度。然后启动SWE，取样框直径>15 cm，彩色标尺量程0～70 kPa，弹性图像稳定5～6帧，取样框充满颜色无噪声时冻结并储存图像。启动Q-BOX，测量并记录弹性模量平均值（Emean）作为脾脏弹性值。由两名工作15年以上的超声医师连续测量5次，取其平均值。

2.TE检查：使用Echosens FibroScan 502瞬时弹性扫描仪，检测方法参照FibroScan使用说明书，由两名临床经验丰富的影像科医师对感兴趣区域脾硬度进行检测。同一部位连续测量5次，取其平均值。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较行独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料以率或例表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析脾Emean和脾硬度诊断肝硬化EGV程度的价值，计算曲线下面积（AUC），行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、各组脾Emean和脾硬度比较

各组脾Emean和脾硬度比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），且两两比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1，2。

图1 各组SWE图像

表1 各组脾Emean和脾硬度比较（±s） kPa

表1 各组脾Emean和脾硬度比较（±s） kPa

与无曲张组比较，*P<0.05；与轻度曲张组比较，#P<0.05；与中度曲张组比较，&P<0.05。Emean：弹性模量平均值

脾硬度6.45±1.3211.09±2.28*14.31±2.87*#16.83±3.22*#&89.0840.000组别无曲张组轻度曲张组中度曲张组重度曲张组F值P值脾Emean 18.36±5.5326.97±8.67*47.21±7.81*#69.07±7.14*#&414.3820.000

二、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，脾Emean、脾硬度诊断轻、中、重度静脉曲张的AUC分别为0.764、0.985、0.994和0.648、0.872、0.926；轻度静脉曲张的AUC比较差异无统计学意义，中、重度静脉曲张的AUC比较差异均有统计学意义（Z=3.304、3.041，P=0.001、0.002）。脾Emean和脾硬度诊断肝硬化EGV程度的ROC曲线分析见表2和图3。

图3 脾Emean和脾硬度诊断肝硬化EGV程度的ROC曲线图

表2 脾Emean和脾硬度对肝硬化EGV程度的诊断价值

图2 各组TE图像

讨论

EGV可导致胃底静脉出血，严重威胁肝硬化患者生命安全［5］。研究［6］显示，尽早诊断EGV，准确评估其程度，予以针对性治疗，是降低胃底静脉出血发生率、提高肝硬化患者生存率的有效方法。目前临床诊断EGV程度的金标准为电子胃镜，但电子胃镜属有创性检查，患者不易接受。因此，探寻一种快速、有效、简便的无创性检查方法成为临床研究重点。超声弹性成像是目前用于肝纤维化无创检查的首选技术，可通过组织软硬度和弹性来反映肝硬化情况，对EGV、门脉静脉高压等均有一定预测价值［7］。肝脏是弹性成像检测肝硬化的常用部位，但肝纤维化程度和硬度易受药物、肝脏炎症、肝脏淤血等因素影响，导致检测结果与实际情况有一定差异。脾脏是除肝脏外用于检测肝硬化最常用的部位，肝硬化可导致肝脏血流灌注减少，肝功能降低，灭活血管扩张物质的能力异常，从而导致脾动脉血管扩张，血流灌注增多，脾脏纤维化加重，肝硬化门静脉压力增高，而肝硬化门静脉压力增高又是引起EGV的主要原因［8］，因此可使用脾脏SWE和TE来评估肝硬化EGV程度。

SWE和TE原理均为通过探头发射的声辐射脉冲对组织进行激励，以产生平面剪切波，并根据剪切波传播速度计算弹性值。不同的是SWE测量的是二维弹性值，而TE测量的是感兴趣区弹性值［9-10］。本研究结果显示，重度曲张组脾Emean和脾硬度均高于中度曲张组，中度曲张组脾Emean和脾硬度均高于轻度曲张组，轻度曲张组脾Emean和脾硬度均高于无曲张组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。表明静脉血管压力升高会导致静脉曲张和肝纤维化，组织硬度增大，静脉曲张越严重者，其脾Emean值和脾硬度越大，弹性越小。李季等［11］应用SWE检测静脉曲张患者的脾Emean，发现从大到小依次为重度、中度、轻度，本研究结果与之一致，但对照组与轻度组脾Emean比较差异无统计学意义，可能是由于纳入研究样本差异和测量人员差异等引起。另外，本研究对肝硬化患者脾硬度的检测结果与侯海生等［12］研究相似。

本研究绘制ROC曲线比较SWE和TE对肝硬化EGV不同程度的诊断效能，发现Emean和脾硬度诊断轻度静脉曲张的AUC分别为0.764、0.648，差异无统计学意义，敏感性均不足60%，特异性均达90%以上，表明两种技术在诊断肝硬化轻度EGV上价值相当。Emean诊断中、重度EGV的AUC分别为0.985、0.994，高于脾硬度的AUC（0.872、0.926），差异均有统计学意义（Z=3.304、3.041，P=0.001、0.002），表明SWE预测中、重度EGV的效能较TE高，其诊断肝硬化中、重度EGV的敏感性和特异性均达90%以上。熊烟绫等［13］研究显示，SWE预测中、重度EGV的AUC为0.935，王慧莲和王俊平［14］研究则显示，TE预测肝硬化患者EGV的AUC为0.758，敏感性达80%以上，表明SWE和TE对肝硬化EGV诊断价值均较高，本研究结果与上述研究结论基本一致。上述文献虽未对比SWE和TE对肝硬化EGV的诊断价值，但根据AUC可表明SWE诊断价值更高，原因可能是TE检测结果易受肋间隙较窄、腹水、代谢性疾病等因素影响，且仅能显示感兴趣区域，不能显示二维图像；SWE不仅可显示二维图像，还能避免多种因素的干扰［15］。

综上所述，脾脏SWE和TE均对肝硬化EGV程度有一定诊断价值，两种方法对轻度EGV的诊断价值相当，但SWE对中、重度EGV的诊断价值较TE高。