黄红维 蒋小玲 梁淼林 黄寨

感染性休克是一种具有高病死率的常见临床综合征,国际拯救脓毒症运动建议诊断初期进行目标导向的容量复苏［1］,但在该理念推广过程中发现,由于合并症等个体差异,且由于毛细血管通透性增高,组织渗漏明显,过多的液体摄入容易出现组织器官水肿,导致组织器官微循环障碍组织灌注不足,尤其是难以控制的肺水肿。所以及时有效的病情监测对于早期治疗和预后判断有重要的作用［2］。在临床工作中,常常使用PICCO 血流动力学监测全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等指标进行容量评估和管理,但其为有创操作,需要中心静脉及动脉置管,且费用高,在基层医院以及部分经济水平差的患者当中难以开展。因此,寻找其余简便易获得的指标进行容量管理具有重要意义。肺泡动脉氧分压差反映肺内分流,通气/血流比例失衡,气体弥散功能,肺泡渗出增加,肺水肿时常常明显升高导致氧合障碍［3,4］。临床实践中发现,对于肺泡动脉氧分压差明显异常或迅速升高的患者继续进行容量复苏通常会导致致命的肺水肿,气管插管机械通气、住院时间延长以及病死率升高,而此时通过限制液体摄入或开始利尿往往能取得满意的临床效果［5］。为研究肺泡动脉氧分压差是否与PICCO 相关参数具有相关性以及对预后具有预测意义,进行研究如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析广西壮族自治区人民医院重症医学科二区自2018 年6 月～2019 年12 月收治的73 例感染性休克患者的临床资料,其中男45 例,女28 例,平均年龄(60.91±5.7)岁,平均APACHⅡ评分(31.19±4.6)分。将所有患者根据治疗后结果分为存活组(50 例)和死亡组(23 例)。所有患者均合并2 个以上脏器功能障碍。根据广西壮族自治区人民医院伦理委员会政策,临床资料可以在不泄露患者身份的前提下进行分析、使用。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：符合感染性休克诊断,参照美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)［6］诊断标准以及《2004 严重感染和感染性休克治疗指南》［7］诊断标准；年龄18～90 岁,入住ICU 时间≥72 h。排除标准：临床怀疑或确诊肺动脉栓塞患者；各种原因所致心源性休克患者；各种原因所致上腔或下腔静脉闭塞患者；入住ICU<72 h 以各种理由离院的患者。

1.3方法 所有患者入住ICU 后均采取EGDT 方案,根据感染部位及病原学依据使用抗生素控制感染、纠正酸中毒以及心肝肾等脏器的维护等。所有患者均行颈内或锁骨下深静脉置管以及股动脉置管PICCO 有创血流动力学监测,氧合指数<150 mm Hg 或明显呼吸困难经其余氧疗方式无改善者进行气管插管机械辅助通气,急性肾损伤(AKI)3 期及以上患者进行血液净化及容量管理。

1.4观察指标 统计患者基本资料,包括年龄、性别、入住ICU 时间、APACH Ⅱ评分、机械通气时间、住ICU 期间死亡率,PICCO 监测开始前及监测第7 天的全心舒张末期容积指数、肺泡动脉氧分压差、出入量（若转入ICU 前有明确记录的出入量情况也计算在内）、血管外肺水指数,PICCO 监测开始后第48、72 h 的肺泡动脉氧分压差、出入量、血管外肺水指数。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用Cox 回归分析筛选影响患者预后的独立危险因素,绘制患者入院后72 h 肺泡动脉氧分压差的受试者工作特征曲线。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者基本资料、PICCO 监测相关指标比较 两组患者性别,年龄,APACHⅡ评分,入住ICU 时间,机械通气时间,PICCO 监测开始前、监测第7 天的出入量、全心舒张末期容积指数、肺泡动脉氧分压差、血管外肺水指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组PICCO监测48、72 h的出入量、肺泡动脉氧分压差、血管外肺水指数均高于存活组,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前以及治疗过程中肺泡动脉氧分压差持续在高水平者存活时间短。73 例患者中住ICU 期间死亡23 例(31.51%)。见表1,表2。

表1 两组患者基本资料、PICCO 监测开始前及监测第7 天相关指标比较(,n)

表1 两组患者基本资料、PICCO 监测开始前及监测第7 天相关指标比较(,n)

注：两组比较,P>0.05

表2 两组患者PICCO 监测48、72 h 相关指标比较()

表2 两组患者PICCO 监测48、72 h 相关指标比较()

注：与存活组比较,aP<0.05

2.2感染性休克患者入院后72 h 肺泡动脉氧分压差预测患者死亡的受试者工作特征曲线 73 例感染性休克患者入院后72 h 肺泡动脉氧分压差预测患者死亡的受试者工作特征曲线下总面积为0.824［95%CI=(0.711,0.931),P<0.05］,根据约登指数肺泡动脉氧分压差的最佳阳性截断值为297.6 mm Hg,其对死亡预测的敏感度为76.2%、特异度为78.9%。见图1。

图1 感染性休克患者入院后72 h 肺泡动脉氧分压差预测患者死亡的受试者工作特征曲线

3 讨论

感染性休克临床上又称脓毒性休克,常伴随相对或绝对有效循环血量的减少,进而导致血液灌注量降低,是当今ICU 病死率较高的疾病［8］。早期目标导向容量复苏曾作为改善预后的重要措施在世界范围内推广,但因为全身炎症反应综合征(SIRS)释放大量炎症介质,损伤心脏功能,肺部毛细血管通透性增加,在积极容量复苏改善重要器官有效灌注的同时,又因为患者肺毛细血管处于渗漏状态而难以完全避免肺水肿,故需要进行严密的血流动力学以及肺水肿的监测［9,10］。临床上最常用的监测方法为PICCO 监测,能同时获得全心舒张末期容积反映全身容量情况指导容量复苏。血管外肺水指数反映肺水肿的存在以及严重程度。血管外肺水指数与肺泡上皮及肺血管内皮的损伤程度密切相关,血管外肺水指数用来预测肺水肿的敏感性,与生存率相关,可以判断患者的预后,故PICCO 监测是感染性休克患者进行容量复苏的有效手段［11,12］。但因其费用高昂(目前PICCO 监测1 周的费用约15000 元人民币),且需同时动静脉穿刺,易发生出血、血肿、气胸、导管相关感染等并发症,在中国广大的基层医院,因为医疗费用以及技术的限制,PICCO 监测并不能得到广泛应用。故寻找其余简便易得的指标来指导感染性休克患者的容量复苏具有重要意义。

肺泡动脉氧分压差是反映换气功能的重要指标,其数值受通气/血流比率,弥散功能和分流的影响,任何原因产生通气/血流失调,弥散障碍或分流增加,均可导致其增大［13,14］。肺泡动脉氧分压差是动脉血气分析中的一个指标,简单易得。既往的相关研究表明肺泡动脉氧分压差与血管外肺水指数呈显著正相关关系［15］。作者在临床实践中发现,对于肺泡动脉氧分压差明显异常或迅速升高的患者继续进行容量复苏通常会导致致命的肺水肿,气管插管机械通气、住院时间延长以及病死率升高,而此时通过限制液体摄入或开始利尿往往能取得满意的临床效果,提示其可用于指导容量复苏。该回顾性分析研究也发现,肺泡动脉氧分压差与血管外肺水指数、液体正平衡累积量、ICU住院时间和死亡率呈正相关,住院72 h 内的累积液体量与死亡率呈正相关。且其数值增大到297.6 mm Hg时对死亡的阳性预测值敏感度为76.2%、特异度为78.9%,提示此时应该限制液体摄入,使用小剂量升压药物维持循环稳定,期待感染控制、毛细血管渗漏改善后液体从组织间隙转移进入血管内而停用升压药物,而不是一味的扩容补液以寻求停用血管活性药物。对于无法进行PICCO 监测的患者具有一定的指导意义。但需注意,除弥散距离的增加外,肺内分流、通气/血流比例失调也会导致其数值增高,对于肺动脉栓塞等患者并不适用,但此时观察其数值变化,尤其是短期内明显增加仍对液体复苏具有指导意义。