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LASIK术后角膜层间积液综合征临床特点的系统评价

2021-07-16何晴王秀谷天瀑解偲媛魏瑞华

中华实验眼科杂志 2021年6期
关键词:层间眼压皮质激素

何晴 王秀 谷天瀑 解偲媛 魏瑞华

天津医科大学眼科医院 天津医科大学眼视光学院 天津医科大学眼科研究所 天津市眼科学与视觉科学国际联合研究中心 300384

角膜层间积液综合征(interface fluid syndrome,IFS)的报道主要见于准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)术后,是指在眼压升高和/或角膜内皮细胞损伤后,房水渗入角膜瓣与基质床间形成水样间隙,导致视力严重下降的一种角膜瓣相关的罕见术后并发症[1]。由于疾病发病率低,临床表现较隐匿,易被临床医生忽视或误诊,出现不可逆的视力损伤。目前,国内外对IFS的报道较少,本研究拟通过系统评价的方法对现有证据进行总结,旨在深入探讨总结分析IFS的临床特点,为临床工作者提供有力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

(1)纳入标准 确诊为LASIK术后的IFS个案报道及临床研究,包括中英文病例。(2)排除标准 病例叙述不清,非LASIK术后发生的IFS,无完整病例内容、无法获得全文及重复报道的文献。

1.2 文献检索策略

采用电子文献数据库进行检索。电子文献数据库包括美国国立医学图书馆(PubMed数据库)、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库(维普期刊数据库)。检索年限为1999—2021年。采用自由词的检索方式进行检索,检索词为:“角膜层间积液综合征”、“角膜层间积液”、“层间积液综合征”、“interface fluid syndrome”、“pressure-induced interlamellar stromal keratitis”、“interlamellar stromal keratitis”、“pressure-induced interface keratitis”、“interface keratitis”、“steroid-induced lamellar keratopathy”、“lamellar keratopathy”。

1.3 文献资料提取与证据等级

由2名研究者按照纳入和排除标准分别独立筛选文献,并进行数据提取,内容包括:文献发表时间、作者、病例一般特征(包括年龄、性别、眼别)、术前屈光状态、发病时间、发病原因、发病前后视力变化、眼压变化、眼部检查表现、治疗、预后。若数据提取不能达成统一意见则与第3名研究者讨论决定。本文纳入的文献包括病例报告28篇,临床研究2篇,文献证据等级为4级。

2 结果

2.1 文献检索情况

文献检索流程见图1。根据纳入与排除标准,共获得30篇文献[1-30](表1),其中中文文献6篇,英文文献24篇;病例报告28篇,临床研究2篇,共包括46例病例。

图1 文献检索流程

表1 LASIK术后角膜IFS患者临床资料例数发病年龄(岁)性别发病原因 屈光手术后发病时间眼别治愈后视力治愈后眼压(mmHg)治疗 作者 140男糖皮质激素性眼压升高术后1周右眼1.017药物控制Lyle等[1]左眼1.020258男糖皮质激素性眼压升高术后3周左眼光感12药物控制Hamilton等[2]331男糖皮质激素性眼压升高术后1周右眼0.510药物控制左眼0.410444女糖皮质激素性眼压升高术后1周左眼0.817药物控制519男原发性开角型青光眼术后1周右眼0.0514抗青光眼手术左眼0.0514653男糖皮质激素性眼压升高术后2周右眼1.219药物控制Davidson等[3]741男角膜内皮失代偿术后6个月右眼0.014药物控制Wirbelauer等[4]847男糖皮质激素性眼压升高术后6年右眼-正常药物控制McLeod等[5]950女糖皮质激素性眼压升高术后3周右眼-正常药物控制

2.2 文献发表时间

纳入文献发表的时间:PubMed数据库(1999年1月1日至2021年5月1日)、Embase(1999—2021年)、Cochrane Library(1999—2021年)、Web of Science(1999—2021年)、中国知网(1999年1月1日至2021年5月1日)、万方数据库(1999—2021年)、中国科技期刊数据库(1999—2021年)。

2.3 病例一般情况

纳入的46例62眼患者中,男34例47眼,占73.91%,女12例15眼,占26.09%;年龄19~69岁,平均(36.57±13.40)岁,<20岁3例,占6.52%,20~40岁24例,占52.17%,>40岁19例,占41.31%;双眼16例,占34.78%,单眼30例,占65.22%。

2.4 病例临床特点

患者发病时间在LASIK术后1周~21年,1个月之内的有21例32眼,1个月以上发病的有25例30眼。77.42%(48/62)患眼行降眼压药物治疗,16.13%(10/62)行抗青光眼手术治疗,4.84%(3/62)行角膜内皮移植术,1.61%(1/62)行穿透角膜移植术。有预后描述的31例40眼患者中,75.00%(30/40)患眼经治疗视力恢复,25.00%(10/40)视力无法恢复(表2)。

表2 纳入病例的临床特征分析一般情况眼数构成比(%)发病时间(N=62) 1周-1个月3251.61 1个月-1年1320.97 1-5年1016.13 5年以上711.29诊断情况(N=62) 首次确诊1524.19 首次未确诊4775.81治疗方法(N=62) 降眼压药物4877.42 抗青光眼手术1016.13 角膜内皮移植34.84 穿透角膜移植11.61预后(N=40) 视力恢复至发病前3075.00 视力下降1025.00

2.5 发病原因

在发病原因的描述中,85.48%(53/62)患眼是由于LASIK术后眼压升高引起,其中糖皮质激素性眼压升高占59.68%(37/62),原发性青光眼占19.35%(12/62),色素性青光眼占1.61%(1/62),青光眼睫状体炎综合征占4.84%(3/62),9.68%(6/62)由于角膜内皮失代偿引起,4.84%(3/62)是由2种因素共同作用(表3)。

表3 IFS发病原因分析发病原因(N=62)眼数构成比(%)高眼压 糖皮质激素性眼压升高3759.68 原发性青光眼1219.35 色素性青光眼11.61 青光眼睫状体炎综合征34.84角膜内皮失代偿69.68角膜内皮失代偿+高眼压34.84 注:IFS:角膜层间积液综合征

2.6 临床表现

纳入的46例62眼病例中,均有不同程度的视力下降。其中24.19%(15/62)患眼出现眼痛、眼红、畏光。所有患者裂隙灯显微镜下均可见不同程度的角膜水肿、角膜层间积液,9.68%(6/62)患眼可见角膜后沉着物(keratic precipitates,KP)、前房细胞,16.13%(10/62)患眼出现视野损伤。

2.7 辅助检查

14.52%(9/62)患眼行眼前节光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查,可发现角膜瓣与残余基质床之间的液性暗区(图2)。8.06%(5/62)行角膜地形图检查,由于角膜水肿以及层间积液的出现,中央部角膜变陡,随着眼压下降,层间积液消失,角膜曲率K值逐渐恢复正常。6.45%(4/62)行激光扫描共焦显微镜,角膜瓣和角膜基质水肿增厚,角膜基质细胞减少,角膜瓣处有低反射区,低反射区内显示有液体聚集,并且无炎性细胞浸润。17.74%(11/62)角膜内皮计数检查显示角膜内皮细胞计数正常或降低。

图2 LASIK术后IFS患者眼前节OCT图[26] 患者,男,46岁,双眼LASIK术后16年,右眼青光眼睫状体炎综合征反复发作,此次右眼视力由1.0下降至0.5,眼压45 mmHg,可见角膜层间低反射信号,为角膜层间积液(1 mmHg=0.133 kPa)

3 讨论

角膜IFS早在1999年由Lyle等[1]首先报道,他们认为这是一种局限在角膜瓣中央和旁中央的弥散性、泥沙样、非颗粒样的雾状混浊,可能与角膜上皮植入有关。随后,相似病例相继报道,IFS常继发于LASIK术后。LASIK是目前常见的屈光手术之一,LASIK术后角膜组织病理学和超显微结构研究证明,角膜基质板层交界面间伤口修复不完善,黏结性降低,尤其是中央和旁中央角膜区域,易出现与LASIK角膜瓣相关的并发症。若出现眼压升高和/或角膜内皮受损,房水容易在压力的作用下渗入到此间隙,导致角膜层间积液的形成。

表4 IFS的鉴别诊断项目IFSDLK感染性角膜病病史长期糖皮质激素点眼无外伤后或角膜异物剔除后病因高眼压、角膜内皮损伤外伤,角膜损伤真菌性、细菌性、病毒性角膜炎等炎症无有有发病时间晚(3周)早(2-6d)早(2-5d)症状视力下降,无痛视力下降,眼痛视力轻度下降,以眼部刺激症状为主屈光度回退无变化无变化角膜曲率回退无变化无变化裂隙灯显微镜层间积液,上皮水肿层间颗粒状混浊球结膜水肿,睫状充血或混合充血,角膜可见云翳、斑翳等角膜地形图陡峭无变化无变化眼压升高、正常或下降降低无明显变化治疗停用糖皮质激素类药物,应用降眼压药物局部糖皮质激素治疗敏感抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物、局部糖皮质激素类药物预后视力恢复迅速可变的视力,可能留有后遗症不同程度的角膜炎症反应,视力恢复也不同 注:IFS:角膜层间积液综合征;DLK:弥漫性板层角膜炎

3.1 IFS的发病原因

IFS可发生在任何年龄段,发病原因主要包括高眼压和/或角膜内皮失代偿。高眼压为主要原因,且多为应用糖皮质激素所致。这是由于一部分患者不遵医嘱,未在术后规定时间内停用糖皮质激素类药物,造成眼压升高;另一部分患者表现为对糖皮质激素敏感性较强,LASIK术后使用1周即出现眼压升高。角膜内皮层是由一层六角形内皮细胞所形成,角膜内皮细胞的屏障和主动液泵功能对于角膜保持正常厚度和透明性有极其重要的作用,内皮细胞的密度随年龄增大而减低,同样,损伤、炎症、眼部手术可引起细胞丢失。角膜内皮失代偿的患者发生IFS多为LASIK术后又行其他内眼手术,损伤了角膜内皮,导致角膜泵功能受损,房水进入角膜层间,发生IFS。因此,在临床工作中,对于LASIK术后的患者,由于其角膜解剖结构发生改变,在高眼压和/或角膜内皮受损时,要警惕IFS的发生,行眼前节OCT等相关检查以明确诊断,避免出现不可挽回的视力损伤。

3.2 IFS的临床表现

IFS的临床表现除了视力下降和角膜水肿、层间积液之外,其他多为导致IFS原发病的表现。若LASIK术后患者发生葡萄膜炎,可出现眼痛、眼红、畏光等眼部刺激症状,KP、前房细胞等体征;若术前或术后存在青光眼患者,未及时控制眼压的进展,导致杯盘比增大,可出现视野损伤。

3.3 IFS的早期诊断

本研究纳入的46例62眼病例中,75.81%(47/62)在首次就诊时未确诊,仅有24.19%(15/62)就诊时即确诊。分析原因有以下2点:(1)LASIK术后患者眼压测量不准确。近视患者LASIK术后中央角膜厚度变薄和层间积液的存在,均会导致中央角膜处眼压测量值偏低,而周边角膜眼压值是真实眼压,因此对于Glodman压平眼压计测量时,眼压<9 mmHg(1 mmH=0.133 kPa)时可采用Tono-pen或者iCare测量周边眼压,以防误诊。(2)IFS早期积液量少,在裂隙灯显微镜下仅表现为角膜水肿,层间积液难以发现。2007年,Dawson等[31]依据裂隙灯显微镜下层间积液量的多少对IFS进行了分型:角膜瓣轻度至中度水肿,但无或有轻度层间混浊为Ⅰ级;角膜瓣中度至重度水肿,并伴有弥散性、泥沙样、非颗粒样的层间混浊以及较少量的层间积液为Ⅱ级;角膜瓣与残留基质床之间出现大量层间积液,并伴有大面积弥散的角膜混浊为Ⅲ级。眼前节OCT的应用可清晰地发现角膜瓣与残余基质床之间的液性暗区,用于早期IFS的辅助诊断。另外,角膜地形图的动态变化可间接评估IFS的预后;IFS是非炎症性疾病,激光扫描共焦显微镜可协助IFS与感染性角膜病的鉴别;角膜内皮细胞计数检查可评价IFS的发病原因,以恰当地选择治疗方法。

3.4 IFS的鉴别诊断

IFS易与弥漫性板层角膜炎(diffuse lamella keratitis,DLK)和感染性角膜病混淆。在本研究的46例病例中,仅12例首次就诊时确诊。Hamilton等[2]报道许多早期LASIK术后IFS的病例,大多被误诊为DLK,继续应用糖皮质激素点眼,用药史多数长达2周,导致眼压进一步升高,层间积液增多,IFS继续加重。还有一部分IFS患者易与感染性角膜病相混淆,故在这里将三者区分如下[32],见表4。

3.5 IFS的治疗及预后

本研究的46例病例中,视力无法恢复的患者多是因为未明确诊断IFS,糖皮质激素应用时间过长,眼压测量不准确,导致眼底损伤,造成不可逆转的视力下降。

综上所述,IFS作为LASIK术后少见并发症,目前认为主要是由于高眼压和角膜内皮损伤所致。LASIK术后1周~1个月内患者出现角膜水肿时,若合并眼压升高,应警惕IFS的出现,此外术前有角膜内皮营养不良、低角膜细胞计数及青光眼的患者均不适宜行LASIK手术。IFS的临床表现易与DLK、感染性角膜炎等疾病相混淆,并且由于术后眼压测量易出现误差,早期裂隙灯显微镜表现缺乏特异性,必要时应行眼前节OCT、激光扫描共焦显微镜等检查以明确诊断。在治疗方面原则是去除病因,糖皮质激素以及降眼压药物剂量还需要根据患者眼压升高的多少以及角膜水肿的程度进行调整。此外,也有文献报道,IFS可继发于板层角膜移植术后[33]、全飞秒透镜取出术后[34]等,由于国内外IFS的文献较少,且多为病例报告,文献证据等级较低。另外,本研究可能存在文献发表偏倚、选择性偏倚等,所得结论有一定的局限性,仍有待于进一步深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突

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