修志燕

山东省东营市东营胜利胜北医院,山东 东营 257000

我国现已初步建立医疗保险制度，使保险范围覆盖了城乡居民。落实全面医保工作基础上，加强医疗保险付费总额控制工作，对医保工作的有序开展具有重要意义[1～2]。随着医疗机构付费方式的改革，原有管理体系中存在的不适问题逐渐显露，其中医疗行为不规范、物价管理工作与现有医保管理工作脱节等问题尤为突出[3]。为了加强医保总额控制力度，本文就医保管理中存在的问题进行分析，制定落实改革方案，观察医疗行为与物价管理强化落实后，在医保总额控制方面的作用。

表1 医保总额控制管理的总体评价

表2 总额控制对医疗服务行为的影响

表3 总额控制的相关影响因素

1 资料与方法

1.1资料 于2019年5月～2020年共发放调查问卷100份，有效回收调查问卷94份，无效调查表6份。

1.2方法 组建调查小组，设计调查问卷表、设计统一的访谈提纲，对医院科室医师、药剂师、参保患者、医保管理人员进行调查，以统一提纲进行访谈。针对存在疑问的调查表与问题进行面对面核实，以保证所收集的数据信息真实、标准、完整。以EXCEL表格形式，对收集的数据进行整理。

2 结 果

2.1医疗机构对实施医保总额控制的总体评价 我国人民对医疗服务质量、医疗保障的需求逐渐升高，但是我国医疗保险基金有限，导致二者矛盾较为突出。医疗服务质量优于费用控制受到了较大挑战。为了降低总额费用，存在重症患者无法住院、住院标准降低、分解住院等情况，严重影响医疗服务水平。

2.2总额控制在医疗行为方面的影响 缺乏科学有效的服务效率激励机制，缺乏直接有效的医疗服务行为奖励机制，导致医务人员的劳动价值未被正确估量，医疗技术价值的科学性也未能有效显现。被动控制医疗费用意识、医疗行为不规范等现象在医保管理方面仍是较大问题，无法在短时间内得到有效解决。

2.3总额控制与新技术项目存在的矛盾 随着医保范围的扩大，医保报销目标增多，范围扩大，报销比例盲目性特高，对新技术、高值耗材使用要求增多、昂贵药物的使用情况增多等现象较为普遍。总额控制指标预算时，由于未能充分考虑，导致医院在引进新技术与新项目时，因医保总额控制，导致技术与项目无法在院内有效推动，阻碍了医院科学技术的进步发展。

2.4不当医疗行为 诊疗过程中应用高昂的卫生材料，进口药品，辅助用药过多，过度开展不必要检查与治疗等不当医疗行为，也是导致总额控制不当的主要因素。

表4 不利于总额控制的医疗行为

2.5物价管理中的不当行为 物价部门对医疗收费缺乏有效监管，新项目待批时间过长，导致靠挂收费、分解收费等情况较多，部分医疗物品存在重复计价问题，物价收费项目滞后，标准粗放等物价政策行为，也会影响医保总额控制效果。

表5 物价管理与总额控制的影响

3 讨 论

为了进一步实现医保总额控制目的，加强医疗行为监管、加强物价管理工作具有重要意义。具体落实建议如下：(1)建立科学的奖励管理机制与约束机制，落实结余留用、超支分担的管理机制，使医院与临床医师可有效控制医保费用增强，使医务人员在医疗质量控制方面的积极性大幅提升[4]。(2)医保经办机构要加强医保政策的宣传力度，帮助参保人员树立正确的医保政策意识，引导患者形成因病就因的观点，避免患者为了消费额度而就医的行为，以降低医院开药频率。(3)制定多方参与机制，合理控制医保费用，制定配到的管理措施，将特殊病种单独划分，并进行单独收费控制。科学控制医疗机构总额的预付金额，建立相应的补偿机制[5]。根据医疗机构登记，对病人进行分流诊治，进一步优化医疗服务行为。(4)明确物价管理职责，医保管理人员应加物价管理纳入自己职责范畴以内，对医院医保基金使用情况进行合理管理，严格把控医疗药品、材料的购入、计价、使用等环节，实现管理制度与部门管理职责的高度统一[6]。(5)完善医保医师管理机制，通过宣传培训等方式，使医师充分认识到控费的重要性，在为病人提供可续额治疗基础上，严格把控医保范围。

综上所述，医保总额控制开展时，应协调规范医疗行为，加强物价管控，通过三方联合管理，方可有效避免医保违规情况，更有利于医保费用的良性管理。