谷松磊 沈 彤 杨晓庆

厦门大学附属妇女儿童医院，厦门市妇幼保健院儿内科（福建厦门 361003）

肾积水是常见的儿童泌尿系统疾病，是各种病因引起的尿道尿液流动不畅而出现的尿道扩张的各种临床症状及体征，可引起肾功能的损伤和丧失，导致慢性肾脏病及终末期肾病[1]。泌尿系统彩超是肾积水筛查及诊断的重要依据[2-5]，静脉肾盂造影及排泄性膀胱尿路造影可较好地发现扩张、反流等情况，磁共振尿路造影可了解狭窄等畸形的部位及程度[6]。基于泌尿道扩张分级系统可较好地预测肾积水患儿的预后情况[7-9]，因此，选择泌尿道扩张分级系统对肾积水患儿进行分级。泌尿道感染是肾积水患儿最常见的感染性疾病，泌尿系畸形是肾积水常见的病因，不同的分级及病因诊治管理的策略亦不同，合理的肾积水管理策略可减轻肾脏损害，保护肾脏功能。为了解不同肾积水分级患儿的临床特点，了解其病因，提高肾积水诊治管理的科学性，现回顾分析98例存在肾积水的泌尿道感染患儿的临床资料。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以2010 年1 月—2020 年2 月于厦门大学附属妇女儿童医院收治的泌尿道感染患儿且行泌尿系彩超发现肾㿻分离的患儿为研究对象。研究对象入选标准：①年龄≤18 岁；②泌尿道感染诊断[10]明确；③泌尿系彩超发现有肾盂分离，并完善排泄性膀胱尿路造影，而排泄性膀胱尿路造影无反流者，增加静脉肾盂造影；④排除合并严重合并症者；⑤排除资料不完整者。

肾积水基于泌尿道扩张分级系统分级[8]，将研究对象分为4组：正常组以及1级、2级及3级组。正常：肾盂前后径<10mm；1级：≥10～15mm合并中央型肾盏扩张；2级：>15mm合并外周型肾盏扩张或输尿管扩张；3 级：≥10 mm 合并肾实质变薄或肾实质回声增强或皮髓质交界处（或实质）囊肿，或膀胱壁厚度异常，或输尿管囊肿或扩张的后尿道。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集入选患儿的临床资料，包括性别、年龄、发热、尿道症状、其他一般临床症状、尿常规尿沉渣、尿培养、泌尿道感染反复情况、泌尿系彩超、排泄性膀胱尿路造影、静脉肾盂造影及手术情况等。

1.2.2 中段尿细菌培养 无菌吸取中段尿标本接种在血琼脂平板上，置35～37 ℃含5% CO2的培养箱中培养48～72 h，观察菌落形态，进行革兰染色和菌落计数。

1.2.3 影像学检查 入院48～72 h 使用PHILIPS iU 22 彩色多普勒超声仪行泌尿系彩色多普勒超声检查；对于存在肾盂分离的患儿使用型号为AXIOM Iconos R200的西门子800 mA数字摄片机行排泄性膀胱尿路造影；排泄性膀胱尿路造影无异常发现，增加静脉肾盂造影，造影剂选用江苏恒瑞医药股份有限公司生产的碘佛醇注射液。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合入选标准的研究对象98 例，男59 例、女39例，年龄1～111 个月，中位年龄5 个月。正常组42 例（42.9%），男27例、女15例，年龄1～73个月，中位年龄4个月。

1级17例（17.3%），男12例、女5例，年龄1～77个月，中位年龄4个月；2级28例（28.6%），男17例、女11例，年龄2～111个月，中位年龄6.5个月；3级11例（11.2%）男3例、女8例，年龄1～55个月，中位年龄5个月。不同分级组之间年龄分布以及男女构成比差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

98例泌尿道感染患儿临床表现发热71例（72.5%），尿道症状23例（23.5%），以及纳差、呕吐、腹泻、黄疸等非尿道症状25例（25.5%）。不同分级组患儿之间发热、尿道症状及非尿道临床症状的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

尿培养阳性42例（42.9%），其中尿培养为大肠埃希菌25例（59.5%）、肺炎克雷伯菌6例、肠球菌4例、阴沟肠杆菌2例，产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、黏质沙雷菌和白色念珠菌各1 例。不同分级组之间尿培养阳性率及大肠埃希菌培养阳性率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 泌尿道感染患儿肾积水临床特点

2.2 泌尿道感染患儿肾积水病因分析

左侧肾积水51 例，右侧肾积水23 例，双侧肾积水24 例，不同分级组患儿之间肾积水发生部位的差异无统计学意义（P>0.05）。泌尿道感染反复32 例，不同分级组间泌尿道感染反复发生率无统计学意义（P>0.05）。见表2。

合并畸形54 例，肾积水1、2 和3 级共合并泌尿系畸形36 例（64.3%），发生率高于正常组（18 例，42.9%），差异有统计学意义（χ2=4.45，P=0.035）。见表2。其中，肾盂输尿管连接处梗阻16例，膀胱输尿管反流16 例、膀胱输尿管连接处狭窄8 例，肾盂输尿管连接处梗阻合并膀胱输尿管反流2 例，膀胱输尿管连接处狭窄合并膀胱输尿管反流2 例，肾盂输尿管连接处梗阻合并膀胱输尿管连接处狭窄2 例，左输尿管下段狭窄2例，左异位肾脏1例，左肾结石伴输尿管结石1例，前尿道狭窄1例，双侧重复肾、重复输尿管1例，左肾结石伴输尿管结石1例，左侧重复肾1例，双侧输尿管壁内段狭窄1例，右肾重复肾1例。

表2 泌尿道感染患儿肾积水病因及手术情况

肾盂输尿管连接处梗阻左侧11 例、右侧6 例、双侧3 例；膀胱输尿管连接处狭窄左侧4 例、右侧3 例、双侧1 例；膀胱输尿管反流左侧0 例、右侧6 例、双侧14 例。肾盂输尿管连接处梗阻及膀胱输尿管连接处狭窄均以左侧为主，膀胱输尿管反流以双侧为主，差异有统计学意义（Fisher 精确概率法，P<0.001）。患儿肾盂输尿管连接处梗阻正常组6例、1级4例、2级9例、3级1例，膀胱输尿管反流正常组8例、1级4例、2级6例、3级2例，膀胱输尿管连接处狭窄正常组1例、1 级3 例、2 级4 例、3 级0 例，不同分级组肾积水患儿存在上述畸形比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 泌尿道感染患儿肾积水手术情况

98 例患儿手术治疗21 例。正常组手术2 例、1 级4 例、2 级7 例、3 级8 例，不同分级组肾积水患儿手术率差异有统计学意义（P<0.05），3级组手术率较高。见表2。肾积水存在泌尿系畸形而手术的患儿16 例（29.63%）、无泌尿系畸形仅有5例（11.36%），存在泌尿系畸形的手术率明显高于无泌尿系畸形的病例，差异有统计学意义（χ2=4.37，P=0.037）。其中，肾盂输尿管连接处梗阻选择手术4 例、膀胱输尿管反流选择手术2例、膀胱输尿管连接处狭窄1例、肾盂输尿管连接处梗阻合并膀胱输尿管连接处狭窄2 例、肾盂输尿管连接处梗阻合并膀胱输尿管反流选择手术1 例、膀胱输尿管连接处狭窄合并膀胱输尿管反流选择手术1例、其他畸形选择手术5例，肾积水存在上述不同泌尿系畸形组之间的手术率差异无统计学意义（χ2=8.75，P=0.127）。

3 讨论

肾积水是儿童常见的泌尿系统疾病，分析不同分级肾积水患儿的病因尤为重要，不同分级的肾积水常有不同的临床特点及合并不同的泌尿系畸形，这让肾积水的病因显得更为复杂。因此，本研究基于泌尿道扩张分级系统对肾积水进行分级，分析泌尿道感染的肾积水病因[7-9]。

本研究不同分级的肾积水患儿以正常组最多，其次为2级、1级和3级，不同分级的肾积水患儿性别构成及年龄分布基本相同。有研究指出，肾积水患儿中男性居多，且男性更易发生级别高的肾积水[9]；泌尿道感染患儿中存在肾积水的亦以男性居多，但未发现男性更易发生级别高的肾积水，可能泌尿道感染减少了这种影响。此外，不同分级肾积水的泌尿道感染患儿发热、尿道症状、其他症状的发生率均相同，提示不同分级肾积水的病因与泌尿道感染症状无关。其次，不同分级肾积水的泌尿道感染患儿尿培养阳性率及大肠埃希菌培养阳性率也亦无明显差别；有研究表明，合并畸形的患儿感染容易出现易耐药的稀少菌群[11]，可能与已存在肾积水的泌尿道感染耐药率高及畸形率高有关，也提示肾积水病因亦可能与感染反复及畸形有关。

泌尿道感染患儿肾积水左侧多见，其次为双侧，右侧较少，但不同分级患儿其肾积水发生的部位构成基本相同。泌尿道感染反复与患儿肾积水分级无关，提示泌尿道感染反复不是肾积水的病因，肾积水本身即可导致泌尿道反复感染，但不会加重肾积水程度。普通肾积水患儿常合并泌尿系畸形，其中以泌尿系狭窄、反流为主[7-8]。本研究表明分级级别高的患儿畸形率高，提示上述畸形可能是肾积水的最常见病因。其中，泌尿道感染的肾积水患儿以肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流最常见，其次为膀胱输尿管连接处狭窄。肾盂输尿管连接处梗阻及膀胱输尿管连接处狭窄以左侧为主，膀胱输尿管反流易出现在双侧，但不同分级上述畸形的类型分布相同，提示上述畸形与分级程度无明显相关。临床上了解以上泌尿道感染患儿畸形的特点，有利于了解其病因特点，更好反映患儿泌尿系的整体情况，对患儿的诊治策略的制定及预后管理有较好的指导意义。

肾积水分级是对肾积水的综合评估，泌尿系畸形是肾积水的常见病因，所以根据肾积水分级及其畸形的情况选择诊治策略可能较好地解决肾积水的问题[12-13]。有研究指出肾积水的分级可能作为患儿选择手术的依据[7]。本研究表明3级肾积水患儿明显较多的手术治疗，提示肾积水分级较好地为手术提供了依据。另外，泌尿系畸形是肾积水的常见病因，是肾积水的独立危险因素，本研究表明存在泌尿系畸形的肾积水患儿更多的选择手术治疗，无泌尿系畸形的患儿多选择保守治疗，但不同类型的畸形则不是优先选择手术的依据。综合来讲，根据患儿肾积水的分级，再结合肾积水畸形病因，即可决定是否需要保守或手术治疗。基于上述对肾积水分级及病因的分析，可以更加合理的制定诊治管理策略，更好地保护患儿的肾脏功能。其他相关研究也指出，早期识别肾积水的独立危险因素，制定合理的诊治管理策略，患儿的预后较好；如持续存在肾积水将使肾功能受损[14]。

总之，肾积水是小儿常见疾病，泌尿道感染是患儿常见的感染，但泌尿道感染反复不是肾积水的病因，肾积水的病因常见为泌尿系畸形，其中以肾盂输尿管连接处梗阻及膀胱输尿管反流最常见，其次为膀胱输尿管连接处狭窄。肾积水分级及泌尿系畸形可考虑作为诊治的主要依据，其中肾积水3 级应积极考虑手术策略，泌尿系畸形可结合分级制定诊治策略。