王娟 王婷 邱小建 裴迎华 王玉玲 张杰

首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科 100050

气管狭窄一直是临床治疗的难题,尤其是对一些由于自身合并症无法手术切除的患者或者因为狭窄侵犯长度过长或累及周围结构导致无法手术切除的患者而言,更难处理,目前主要依赖气管镜介入治疗。声门下气管狭窄,即狭窄距离声门2 cm以内的气管狭窄,是气管狭窄中的一个特殊类型,由于其毗邻声门,治疗更为困难。对于膜样的声门下气管狭窄,目前通过电刀松解、球囊扩张及冷冻等气管镜介入治疗,已经可以获得很好的疗效,但对于复杂声门下气管狭窄 （狭窄长度≥1 cm伴塌陷）,往往需要置入硅酮支架或者T 管。但是,哪种方案更有利,往往成为困扰临床医师的难题。本研究回顾性分析了17例接受硅酮支架或T 管置入的复杂声门下气管狭窄患者的临床资料,同时对两种方案的疗效进行比较,以期为此类患者临床方案的制订提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究。分析2015年1月至2017年12月首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科收治的17例接受硅酮支架或T 管置入的复杂声门下气管狭窄患者的病例资料,并将其分为硅酮支架组6例和T 管组11例。复杂声门下良性气管狭窄的定义为狭窄上缘距声门2 cm 以内、狭窄长度≥1 cm 伴塌陷,排除恶性疾病所致的气管狭窄患者。其中男9例,女8例,年龄17～76岁。狭窄病因包括气管插管 （n＝7,41.2%）、气管切开（n＝6,35.3%）、支气管内膜结核 （n＝2,11.8%）、复发性多软骨炎 （n＝1,5.9%）和气管外伤（n＝1,5.9%）。

1.2 评价方法 （1）声门下气管狭窄的长度和毗邻正常气管直径：所有患者均进行颈胸部薄层CT扫描+冠矢状位重建 （扫描层厚1.25 mm）。狭窄长度＝狭窄近端到远端的层数×1.25 mm,毗邻正常气管的直径＝（狭窄远端毗邻的正常气管的前后径+左右径）/2。 （2）狭窄程度：按照Mayer-Cotton分级标准[[1-2]],根据狭窄处的横截面积将狭窄程度分为4级,Ⅰ级为狭窄面积＜50%,Ⅱ级为狭窄面积51%～70%,Ⅲ级为狭窄面积71%～99%,Ⅳ级为无可探及管腔或完全狭窄。（3）治疗过程及并发症评价：所有患者均在全麻下接受治疗。治疗过程主要包括术前狭窄气道的评价、毗邻正常气管直径的测量、确定支架或T 管的尺寸和长度、术中狭窄段的介入治疗以及硅酮支架或T管的置入5部分。硅酮支架或T 管的长度应该至少大于狭窄段上下缘5～10 mm。如果是置入T管,需要术中或手术前预先进行气管切开。分别记录硅酮支架或T 管的长度、直径、治疗前后的疗效（呼吸困难指数和狭窄程度改善）以及并发症,包括气管黏膜坏死、严重的分泌物潴留、支架移位及肉芽组织增生等。严重的分泌物潴留定义为通过充分湿化气道分泌物仍不能咳出,需要气管镜下或吸痰管进行清理。肉芽组织增生的程度参考肉芽组织阻塞管腔的面积进行分级：Ⅰ级为阻塞管腔面积＜50%；Ⅱ级为阻塞管腔面积51%～70%；Ⅲ级为阻塞管腔面积71%～95%；Ⅳ级为阻塞管腔面积95%～99%。 （4）疗效评价：临床治疗成功的定义为患者发音和呼吸功能维持良好,连续3个月或以上复查常规气管镜没有发现硅酮支架或T管相关的严重并发症。如果患者发音和呼吸功能无法维持,或出现与硅酮支架或T 管相关的严重并发症,如严重肉芽组织增生 （Ⅲ～Ⅳ级）,反复出现的严重痰液潴留,反复出现的通过气管镜介入治疗仍无法解决的支架移位,导致硅酮支架或T 管必须移除者,定义为临床治疗失败。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本的t检验,计数资料以例 （%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线数据 17例患者中,6例接受了硅酮支架置入,11例接受了T 管置入。2组患者的性别、年龄、气管狭窄的病因差异均无统计学意义（P值均＞0.05）,具有可比性,见表1。

表1 2组患者的基线数据比较

2.2 2组患者的气道狭窄情况和置入支架 （T 管）的情况 2组患者在狭窄程度、狭窄距声门距离、狭窄长度、正常气管直径以及支架（T 管）直径方面差异均无统计学意义 （P值均＞0.05）。2组患者狭窄毗邻的正常气管的直径差异无统计学意义（t＝¯1.559,P＝0.140）,与硅酮支架组的支架直径比较,T管组T管直径差异有统计学意义（t＝2.989,P＝0.009）。T 管组和硅酮支架组支架/气管直径比分别为0.78和0.99。2组患者狭窄和置入支架（T 管）的特点见表2。

表2 2组患者狭窄特点和置入支架(T 管)情况比较(±s)

表2 2组患者狭窄特点和置入支架(T 管)情况比较(±s)

组别例数平均狭窄程度(级)狭窄距声门距离(cm)平均狭窄长度(cm)毗邻正常气管直径(cm)支架平均长度(cm)支架平均直径(cm)硅酮支架组6 2.66±0.13 1.50±0.63 3.17±0.93 14.08±2.20 5.25±0.88 13.83±2.04 T 管组11 2.82±0.22 1.51±0.49 2.58±1.07 15.27±0.98 5.36±0.81 11.82±0.75 t值¯0.519¯0.041 0.749¯1.559¯0.269 2.989 P 值0.612 0.968 0.277 0.140 0.792 0.009

2.3 2组患者的疗效和并发症 硅酮支架组患者的临床治疗成功率为33.3% （2/6）。2例患者在硅酮支架置入1周内出现明显黏膜坏死（图1A）,通过活检钳清理后,黏膜组织很快修复 （图1B）。1例患者出现严重的痰液潴留。3例患者出现反复移位（图1C）,不得不移除硅酮支架。4例患者出现肉芽组织增生,3例为Ⅰ～Ⅱ级 （图1D）,通过冷冻治疗后肉芽组织减少并稳定 （图1E）,1例出现Ⅲ级肉芽组织增生,反复气管镜下介入处理后仍不能改善（图1F）,支架不得不在置入9个月后取出。T 管组的临床治疗成功率为90.9% （10/11）。4例患者在T 管置入1周内出现明显黏膜坏死 （图2A）,但经过活检钳清理后黏膜很快修复 （图2B）。4例患者在T 管置入1周内出现了严重痰液潴留（图2C）,但在充分湿化和化痰治疗后明显改善（图2D）,后期复查未出现严重痰液潴留。所有患者无移位发生。1例患者狭窄的上缘距离声门仅有0.5 cm （图2E）,在置入2个月后复查发现声带附近出现了Ⅲ级肉芽组织增生（图2F）。半年后患者的发音功能无法维持,归为临床治疗失败。

图1 硅酮支架组的并发症 A：硅酮支架近端的气管黏膜坏死；B：坏死组织清理3 d后气管黏膜修复；C：硅酮支架移位到远端气道；D：支架近端肉芽组织增生；E：冷冻治疗后支架近端肉芽组织减少并稳定；F：经过多次气管镜介入治疗后,支架上缘肉芽组织增生仍严重,管腔狭窄

图2 T 管组的并发症 A：T 管近端气管黏膜坏死；B：坏死组织清理3 d后气管黏膜修复；C：T 管置入3 d后管腔内严重的分泌物潴留；D：充分雾化治疗后,T 管内管腔恢复清洁；E：紧邻声门的气管狭窄；F：声带附近的肉芽组织增生 （气管镜通过T 管的侧支进入管腔内并弯向声门方向进行观察）

2组的并发症和疗效。与T 管组 （9.1%）相比,硅酮支架组肉芽组织增生发生率（66.7%）更高（P＝0.028）。硅酮支架组移位率 （50.0%）高于T 管组 （0.0%） （P＝0.029）。2组均出现了严重的分泌物潴留和黏膜组织坏死,差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。T 管组的临床成功率（90.9%）远高于硅酮支架组（33.3%）,差异有统计学意义（P＝0.028）。见表3。

表3 2组患者并发症和疗效

3 讨论

复杂声门下气管狭窄是临床治疗的难题,严重时往往危及患者生命。对于无法进行外科手术治疗的患者,目前多采用气管镜介入治疗。除了气道通畅的维持情况,患者的发音功能能否保留,也是评价此类患者治疗效果的重要方面。因此,虽然气管切开后在气管中下段放置气切管是治疗此类疾病的一种方案,但由于无法保留发音功能,严重影响了患者的生活质量,此外由于气道直接开放于外界,气道的湿化和感染等也带来很多问题。近年来,硅酮支架和T 管开始引入中国,由于放置硅酮支架和T 管后,气道可以不与外界直接相通,气体可以从咽喉和上气道正常吸入,保留了正常气道的湿化功能和发音功能,因此放置硅酮支架和T 管,成为声门下气管狭窄患者治疗的另一选择方案[3-5]。但是,对于声门下气管狭窄患者,到底选择硅酮支架还是T 管,常常成为困扰呼吸介入医师的一个难题。本研究分别对接受硅酮支架和T 管置入治疗的复杂声门下良性气管狭窄患者的疗效和相关并发症进行了比较,以期为临床医师提供借鉴。

在一些气管硅酮支架的相关研究中,提示硅酮支架置入后的移位率为5%～60%[6-7],本研究硅酮支架组的支架移位率为50%,相对较高。这是因为本研究的研究对象主要为声门下气管狭窄患者,硅酮支架放置于声门下的弹性圆锥区域,相对于气管中下段,此区域相对固定,活动度更小,因此在吞咽或颈部运动时,硅酮支架与气管壁之间就会产生剪切力,更容易造成支架移位[8]。一些研究尝试使用外固定的方法来避免硅酮支架移位,也有很多不同的固定方法,但由于并发症及操作难度的问题,无法常规推广使用[6,9-11]。

有研究显示,气管狭窄后放置的硅酮支架直径与肉芽组织增生有明显相关性,支架/气管直径比＞0.9,肉芽组织增生明显增多[12]。但是,支架直径过小又会增加移位风险,因此临床中放置硅酮支架时,实际的硅酮支架/气管直径比往往要大于0.9这个比例 （本研究中硅酮支架/气管直径比为0.99）,通过支架对气管侧壁产生的径向压力来维持支架固定在原位。但是,如果长期放置（比如有些患者需要终身放置）,肉芽增生的概率就会很高,造成气道再狭窄。T 管的独特设计很好地避免了上述问题。T 管的侧支能够将T 管的气管内部分固定在气管管壁上,防止移位的产生,因此在临床应用时,可以选择直径远小于正常气管直径的T 管（在本研究中,T 管/气管直径比为0.78）,这使得T 管不会对气管壁产生过大压力,减少了肉芽组织的形成。

分泌物潴留是T 管应用过程中的常见问题,因此,在T 管置入早期 （尤其是前2周）,由于机体需要一段时间来适应作为异物的T 管,分泌物尤其多,所以有必要通过支气管镜或者吸痰管对T管进行吸引清理,这样可以大大降低分泌物阻塞的风险。此外,通过充分的湿化处理（盐水或黏液溶解剂如乙酰半胱氨酸）,大多数患者可以解决分泌物潴留的问题。

本研究中T 管组有1例患者在声带附近产生的较严重的肉芽组织增生,最终导致发音功能无法维持,需要取出T 管,成为T 管组唯一的1例失败病例。这是由于狭窄段的上缘距离声门太近,仅有0.5 cm,因此T 管放置后,上缘紧邻声带,在患者吞咽或者发音时,T 管的上支总是摩擦声带,导致肉芽组织形成。曾经有文献比较了T 管上缘位于声带上下肉芽组织的形成率,结果显示,T 管上缘位于声带下方,肉芽组织形成率为48.84%（21/43）,T 管上缘位于声带上方,肉芽形成率16.67% （2/12）[13],因此可以尝试将T 管的上支放置于声带上方,但观察到会有误吸、发音减弱等问题。在2018年出版的 《喉气管狭窄的诊断与治疗专家共识》中[14],耳鼻喉科领域推荐对于单纯气管狭窄,T 管上缘应放在环状软骨弓平面以下；如果要超过该平面,则需放在室带上缘平面,这种推荐方案目前在呼吸介入领域还缺少研究,因此对于狭窄上缘紧邻声门的患者,是否适合放置T 管治疗以及选择哪种型号的T 管还需要进一步探讨。

本研究中,2组均出现了不同程度的气管黏膜坏死,这可能是因为在放置操作的过程中对气管黏膜产生了一些损伤,但坏死组织清理后气管黏膜很快得以修复,并没有成为严重的并发症。

本研究的最大不足在于样本例数过少,这是因为复杂声门下狭窄患者的发病率较低,因此缺少大规模的研究数据；另外2组患者的病例数不等,这是因为前期在使用硅酮支架治疗此类患者的过程中,发现疗效不理想,临床成功率较低,故后期的患者我们均采用了放置T 管的方法,来观察疗效。尽管如此,本研究的结论还是为呼吸介入医师提供了一些借鉴。对于不能手术的复杂声门下气管狭窄患者,采用T 管进行长期气道管理不失为一种较好的选择。如果呼吸介入医师能对T 管的适应证、禁忌证和后期管理有充分的认识,就能使此类患者长期获益,不但能维持气管管腔的通畅,还能够保留患者的发音功能,同时并发症相对较少。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突