郑博娟 杜雯瑾 董伟然 闫智慧 安淑华

河北省儿童医院呼吸一科,石家庄 050031

支气管哮喘 （哮喘）是儿童期最常见的呼吸道慢性疾病,患病率呈持续上升趋势,吸入性糖皮质激素 （inhaled corticosteroids,ICS）是治疗儿童哮喘的一线药物,但仍有部分人对ICS 认识不足,认为其对儿童生长造成抑制,故在使用ICS时产生顾虑,不能规律使用,导致依从性降低,从而影响疗效。为此本研究纳入了持续1年吸入低剂量沙美特罗替卡松的轻、中度哮喘患儿,并观察了半年及1年时身高、肺功能的变化,以期了解ICS对哮喘患儿身高的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究。收集2018年1¯12月就诊于河北省儿童医院呼吸一科门诊明确诊断为轻、中度哮喘患儿42例,年龄5 （4）岁,年龄范围为4～11岁,其中25例为治疗组,男14例,女11例；17例为对照组,男10例,女7例,既往均未使用过ICS 规范治疗。哮喘诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》。排除佝偻病、营养不良及代谢异常等影响生长发育的基础性疾病。本研究已通过河北省儿童医院伦理委员会批准（医研伦审第202114号）,患儿家属均知情同意并签署知情同意书。2组患儿性别、年龄、身高比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）,见表1。

表1 2组哮喘患儿一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 药物种类及剂量 治疗组哮喘患儿吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 （每吸含沙美特罗50μg/丙酸氟卡松100μg,商品名舒利迭,葛兰素史克）并每晚加服孟鲁司特治疗。根据就诊时严重程度分为轻度及中度哮喘患儿,初始吸入均为1吸/次,2次/d,初始治疗1～2周复查,评估症状控制情况与未来发作风险,同时评价吸入技术和依从性、不良反应和并发症,病情平稳后每月复查。一旦哮喘得到控制并维持3个月,即考虑降阶梯治疗每次减1/4～1/3,共维持治疗1年,对照组哮喘患儿每晚口服孟鲁司特治疗,必要时给予β2受体激动剂。

1.2.2 观察项目 记录2组治疗前、治疗半年及1年后身高及身高增长变化,并记录治疗组治疗前、治疗半年及1年后肺功能值。肺功能采用德国Jaeger公司生产的MasterScreen系列肺功能测定系统测量,主要记录第1秒用力呼气容积 （forced expiratory volume in the first second,FEV1）、最大呼气流量 （peak expiratory flow,PEF）、用力呼出50%肺活量时的瞬间流量 （forced expiratory flow at 50% vital capacity,FEF50）、用力呼出75%肺活量时的瞬间流量 （forced expiratory flow at 75%vital capacity,FEF75）、最大呼气中期流量（maximum midexpiratory flow,MMEF75/25）各指标实测值占预计值百分比。身高测量时,被测者光脚,取立正姿势站在身高计的底板上,脚跟、骶骨部及两肩胛间紧靠身高计的立柱上,测量结果精确到0.5 cm。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22软件进行统计分析,计数资料用例 （%）表示,组间比较采用χ2检验。非正态分布计量资料采用M（QR）表示,组间比较采用秩和检验；正态分布计量资料以±s表示,2组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组哮喘患儿治疗后身高比较 2组哮喘患儿治疗半年及1年后身高比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）,见表2。

表2 2组哮喘患儿治疗后身高比较（cm,±s）

表2 2组哮喘患儿治疗后身高比较（cm,±s）

组别例数治疗后身高治疗半年治疗1年治疗组25 123.18±14.85 126.52±14.19对照组17 124.38±16.16 127.44±16.39 t值¯0.249¯0.194 P 值0.805 0.847

2.2 2组哮喘患儿治疗后身高增长变化的比较 2组患儿治疗半年及1年后身高增长变化比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）,见表3。

表3 2组哮喘患儿治疗后身高增长变化比较（cm,±s）

表3 2组哮喘患儿治疗后身高增长变化比较（cm,±s）

组别例数治疗后身高增长治疗半年治疗1年治疗组25 3.14±1.24 6.48±1.92对照组17 3.50±1.64 6.56±2.03 t值¯0.769¯0.128 P 值0.449 0.899

2.3 哮喘患儿ICS治疗前、治疗半年、1年后肺功能情况比较 哮喘患儿吸入沙美特罗替卡松半年及1年后肺功能好转,见表4。

表4 治疗组哮喘患儿ICS 治疗前、治疗半年、1年后肺功能情况比较 （%,±s）

表4 治疗组哮喘患儿ICS 治疗前、治疗半年、1年后肺功能情况比较 （%,±s）

注：FEV 1%pred为第1秒用力呼气容积占预计值百分比；PEF 为最大呼气流量；FEF50 为用力呼出50%肺活量时的瞬间流量；FEF75为用力呼出75%肺活量时的瞬间流量；MMEF75/25为最大呼气中期流量；与治疗前比较,a P ＜0.05；与治疗半年比较,b P ＜0.05

检测时间FEV 1%pred PEF%pred FEF50%pred FEF75%pred MMEF%pred治疗前101.74±17.37 93.19±23.33 82.78±30.56 75.74±33.93 83.45±31.44治疗半年111.36±14.76a 100.37±15.92 90.63±17.65 80.45±23.05 91.04±20.09治疗1年后116.20±16.61ab 105.41±19.18a 98.68±27.89ab 81.94±28.77 95.84±28.06a F 值18.321 5.595 5.960 0.665 3.701 P 值＜0.001 0.012 0.008 0.479 0.048

3 讨论

哮喘是一种以气道慢性炎症及气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽为主要临床表现,常在夜间和/或凌晨发作或加剧[1]。30年来我国儿童哮喘患病率显著上升,1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%,2000 年为1.97%,2010 年为3.02%[2-4]。1990年、2000年、2010年中国16所城市0～14岁儿童哮喘总的患病率分别为0.96%、1.66% 和2.38%,2010 年较2000 年上升了43.4%,较1990年上升了147.9%[5]。哮喘发病率不断上升,给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。

糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物,ICS是儿童和成人持续症状的一线治疗方法[6]。自从ICS上市以来,其对生长发育是否产生影响一直是医师和患儿家属共同关注的问题。近年来,国内外相当多的专家学者就此问题进行了研究。一部分研究认为长期ICS 治疗最终导致患儿的生长抑制[7-8]；另一些研究则发现长期ICS治疗并不会影响患儿的身高或成年终身高[9-12]。Wardenier等[9]调查显示,以指南推荐的高依从性剂量进行一年的ICS治疗,并没有导致显著或相关的生长抑制。Hatziagorou等[10]进行的一项回顾性研究将患儿分为未接受ICS 组、接受低剂量ICS组和接受中剂量ICS组,从3～8岁,每6个月对3组患儿的身高进行比较,研究结果表明,长期使用低或中剂量ICS 不会影响青春期前哮喘患儿的身高。李林蔚等[11]研究表明沙美特罗替卡松长期规范吸入比间断吸入能更好控制患儿的临床症状,改善肺功能,提高生活质量；且吸入1 年不影响患儿生长发育。陈联辉等[12]研究也显示ICS治疗哮喘患儿并不会明显影响成年终身高。本研究显示初始吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂1 喷/次,2 次/d,一旦哮喘得到控制并维持3个月,即考虑降阶梯治疗,吸入半年及1年对哮喘患儿身高无明显负面影响,与上述国内外研究报道一致[9-12]。

患儿家属在使用ICS 时担心影响身高,往往忽略了哮喘疾病本身对身高的影响。吴雪郡等[13]研究显示中度哮喘患儿较正常儿童身高降低,重度持续状态哮喘患儿较中度哮喘患儿身高降低更为明显。吴华杰等[14]进行的研究,将中度哮喘儿童分为2组,良好控制组（规律使用ICS联合孟鲁司特治疗）,未控制组 （间断使用ICS联合孟鲁司特治疗）,同时选取非哮喘健康儿童作为对照组,结果表明ICS规律治疗12 个月,对身高无影响,ICS不规律使用反而是影响儿童身高的重要因素。考虑ICS对身高的影响同时还应考虑ICS种类、剂型、剂量、用药疗程等。目前我院应用的ICS 种类有丙酸氟替卡松、布地奈德和丙酸倍氯米松,剂型有干粉剂、压力定量气雾剂和雾化混悬液,理想的ICS应该是安全性和有效性的完美结合,目前研究发现环索奈德对生长发育的影响最小,但遗憾的是我院还未应用。研究ICS 的剂量对身高的影响表明低剂量ICS 对哮喘儿童身高无显著影响,若因病情需要增加ICS 剂量 （尤其是哮喘急性发作时）,但即使增加数倍,相对于全身应用糖皮质激素的剂量而言也是小而安全的[15]。有研究探讨ICS的疗程对身高的影响发现,ICS 对身高的抑制作用主要出现在开始使用的6～12 个月,在使用ICS 治疗24个月后这种生长抑制作用消失[16]。

本研究结果与国内外大多数研究成果一致,但本研究采用回顾性研究,病例数少,且仅观察ICS治疗1 年对哮喘儿童的生长影响,还需前瞻、随机、大样本、多中心、长程研究进一步探讨ICS对哮喘儿童生长的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突