嵇华夏 钱宝 胡小燕 郑晓 陈占军 吴艳红 罗文梅 陈怡琦 郑永华

1上海市金山区亭林医院呼吸内科 201505；2上海市金山区亭林医院康复科 201505

COPD 的显著特征是不可逆的气流阻塞,主要影响肺功能,同时也对全身其他脏器功能产生不良影响[1]。由于发病率和病死率高,社会经济负担沉重,COPD 已成为公众健康的重大威胁[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）是指在COPD 发展过程中出现的急性事件,临床表现为呼吸困难、咳嗽和咯痰加重等[3]。患者呼吸困难是由呼吸道气流受限所致,呼吸困难导致的肺功能降低导致的缺氧状态会引起疲劳,普通人群的疲劳发生率为18.3%～25.0%,COPD 人群则高达43.0%～58.0%[4],严重影响患者的生活质量。

AECOPD 的治疗主要以改善临床症状为主,慢性阻塞性肺疾病全球倡议推荐肺功能分级Ⅱ级及以上的AECOPD 患者均应接受肺康复治疗[5],但目前临床主要的关注点是药物治疗控制症状,对于稳定期患者的康复以及疲劳的缓解关注较少。AECOPD患者获得良好控制的关键在于积极的自我护理,这依赖于患者对疾病的认知程度以及健康教育。健康信念模式是一种以患者内在需求、期望和认知水平为基础的健康教育手段,被广泛应用于多种健康行为教育引导。本研究采用健康信念模式联合肺康复训练对AECOPD 患者进行干预,探究其对呼吸困难、肺功能、疲劳以及生活质量的影响,以期为AECOPD 的临床康复治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究。本研究对象为上海市金山区亭林医院呼吸内科2019年11月至2020年4月收治的114例AECOPD 患者。详细告知患者及家属本次研究的目的和具体细则方法,所有患者知情同意并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。患者分为观察组与对照组,2组患者在性别、年龄、吸烟史、基础疾病等方面差异均无统计学意义（P值均＞0.05）,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.1 入选标准 （1）均经临床表现、体格检查、胸部CT 检查、肺功能检查明确诊断,符合AECOPD 诊断标准[6]； （2）近3个月内未发生急性加重的稳定期患者； （3）年龄50～80岁； （4）所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）严重心、肝、肾功能不全者；（2）排除全身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病患者；（3）近期手术及3个月内出现心肌梗死患者；（4）合并哮喘、肺结核等其他慢性肺部疾病患者； （5）有智力缺陷或合并认知功能障碍的患者；（6）排除伴有骨骼肌肉疾病等无法进行康复训练的患者。

1.2 研究方法 对照组：患者入院后均给予相同的常规治疗,包括吸氧、抗感染、镇咳化痰等,健康宣教内容包括COPD 相关知识、呼吸功能锻炼等内容,开展肺康复训练,为期4周。观察组：在对照组常规治疗的基础上,加入健康信念模式教育进行干预,为期4 周。选取5 名具有3 年以上COPD 教育管理经验的呼吸内科医护人员及2名康复治疗师参与本研究。

1.2.1 健康信念评估 入院时首先评估患者对COPD 疾病的认知程度,包括疾病基本知识、治疗方法、肺康复知识以及自我护理方法,与患者进行亲切的交流,了解患者的心理状况、文化程度、家庭支持等情况。

1.2.2 健康信念模式教育 针对患者入院时的认知评估情况,结合患者的年龄和文化程度制订健康教育计划。具体方法如下：

1.2.2.1 知识指导 院内定期举行健康教育讲座,提高患者对疾病严重性的认识；每周对患者及家属进行上述知识的巩固强化,加强认知和重视；对于理解接受能力较差的患者给予一对一讲解,提高患者对COPD 相关知识的认知。

1.2.2.2 信念支持 热情主动关心患者,获得患者及家属的充分信任,与患者建立良好的护患关系,帮助患者树立健康信念和康复信心。结合患者的心理特征进行个体化疏导,引导患者用正面情绪来面对疾病,积极参加肺康复训练,对于有进步的患者给予表扬,提高患者的依从性。

1.2.3 肺康复训练 （1）缩唇呼吸,从鼻孔吸入空气,用类似于吹口哨的嘴型呼气,吸气与呼气的比例为1∶2。 （2）腹式呼吸训练方法。患者仰卧位或坐位,双手置于上腹部 （剑突下、脐上方）。吸气时腹部缓缓隆起,双手加压做对抗练习；呼气时腹部下陷,两手随机下沉,在呼气末梢用力加压,以增加腹内压,使膈肌进一步抬高。鼻吸气,口呼气,吸气与呼气的比例为1∶2。 （3）三球呼吸训练器。让患者处于放松舒适的体位,将呼吸器放入患者口中,经由吹嘴做最大吸气,并保持5 s后再呼气。

1.3 观察指标

1.3.1 患者COPD 认知水平 分别在干预前和干预后参考文献采用COPD 认知问卷[7]评价患者对COPD 的认知水平,包括四项内容,共35个条目,采用likert分级评分对每一条目进行打分,分值为1～5分,总分35～175分,得分越高提示认知水平越高。

1.3.2 肺通气功能评价 使用德国耶格肺功能仪（型号：MasterScreen PFT System）,由肺功能专业技术人员完成检测。分别于干预前、干预后测定最大呼气峰流速 （peak expiratory flow,PEF）、第1 秒用力呼气容积占预计值百分比 （forced expiratory volume in the first second in percent predicted values,FEV1%pred）。

1.3.3 呼吸困难指数 分别于干预前、干预后采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified Medical Research Council,m MRC）用来评估呼吸困难程度,分0～4五个等级,分数越高提示呼吸困难越严重。

1.3.4 生活质量评分 分别于干预前、干预后采用SF-36量表评价患者的生活质量,包括8 个维度：生理机能、社会功能、生理职能、情感职能、精神健康、活力、躯体疼痛和总体健康,共36个条目。并通过SF-36计分法将每个维度总分换算为0～100分,得分越高提示生活质量越好。

1.3.5 疲劳评分 分别于干预前、干预后采用疲劳量表-14 （fatigue scale-14,FS-14）评价患者的疲劳情况,包括躯体疲劳和脑力疲劳两个维度,总分为14分,得分越高提示疲劳情况越严重。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 20.0统计软件分析,计数资料及等级资料以例 （%）表示,组间比较采用χ2检验及秩和检验；计量资料以±s表示,所有数据均符合正态分布,组间比较采用独立样本的t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 认知水平 干预前2组患者各指标差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；干预后2组基本知识、治疗知识、自我护理、肺康复锻炼得分均明显提高,且观察组的上述指标得分均高于对照组,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）,见表2。

表2 2组干预前后COPD 认知比较 （分,±s）

注:与干预前比较,a P ＜0.05

组别例数基本知识治疗知识自我护理肺康复锻炼干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组57 20.96±3.54 24.87±4.13a 13.19±3.05 21.47±4.96a 16.82±3.94 25.04±3.97a 15.20±3.87 22.75±4.53a观察组57 22.32±4.76 27.98±5.22a 12.48±4.14 25.38±5.52a 18.14±4.12 28.83±4.83a 16.31±3.05 30.48±6.64a t 值1.731 3.493 1.042 4.854 1.748 4.577 1.496 7.260 P 值0.086 0.001 0.300 0.000 0.083 0.000 0.137 0.000

2.2 肺功能和呼吸困难评分 干预前2 组患者PEF、FEV1%pred 和m MRC 差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；干预后2组PEF和FEV1%pred均提高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义 （P值均＜0.05）；干预后2 组m MRC评分下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）,见表3。

表3 2组干预前后肺功能和呼吸困难评分比较 （±s）

表3 2组干预前后肺功能和呼吸困难评分比较 （±s）

注：PEF为最大呼气峰流速；FEV 1 为第1秒用力呼气容积；m MRC为改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表；与干预前比较,a P ＜0.05

组别例数PEF （L/min）FEV 1%pred （%）m MRC （分）干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组57 2.42±0.47 2.93±0.71a 49.67±4.82 58.84±6.23a 2.98±0.74 2.42±0.68a观察组57 2.51±0.56 3.38±0.88a 51.26±6.56 63.59±6.91a 3.11±0.92 2.15±0.57a t值0.929 3.005 1.631 3.855 0.831 2.297 P 值0.355 0.003 0.106 0.000 0.408 0.023

2.3 生活质量评分 干预前,2组患者SF-36各维度评分差异均无统计学意义 （P值均＞0.05）；干预后2组各维度得分均升高,且观察组上述8个维度得分均高于对照组,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）,见表4。

表4 2组干预前后SF-36评分 （分,±s）

表4 2组干预前后SF-36评分 （分,±s）

注：与干预前比较,a P ＜0.05

组别例数生理机能社会功能生理职能情感职能干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组57 65.47±5.28 70.35±6.24a 71.36±6.25 75.85±5.67a 72.46±4.79 75.03±4.21a 75.50±4.64 80.83±5.08a观察组57 67.22±5.71 74.66±7.38a 70.25±5.94 78.64±4.85a 73.35±5.27 76.92±4.78a 76.92±5.15 83.27±4.36a t 值1.699 3.367 0.972 2.823 0.944 2.240 1.547 2.752 P 值0.092 0.001 0.333 0.006 0.377 0.027 0.125 0.007组别例数精神健康干预前干预后活力干预前干预后躯体疼痛干预前干预后总体健康干预前干预后对照组57 68.85±5.41 74.25±6.78a 58.85±4.80 67.25±6.09a 66.52±4.68 72.06±6.45a 66.25±4.94 73.38±6.61a观察组57 66.92±6.22 77.61±5.15a 60.62±6.38 74.61±7.46a 64.90±6.32 76.34±6.81a 67.87±5.89 75.95±4.72a t 值1.768 2.979 1.674 5.770 1.555 3.455 1.591 2.389 P 值0.080 0.004 0.097 0.000 0.123 0.001 0.114 0.019

2.4 疲劳评分 干预前,2 组患者的躯体疲劳、脑力疲劳及总分差异均无统计学意义 （P值均＞0.05）；干预后,2组上述得分均显著降低,且观察组躯体疲劳和总分均显著低于对照组,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）,2组脑力评分差异无统计学意义（t＝1.901,P＞0.05）；见表5。

表5 2组患者干预前后疲劳评分比较 （分,±s）

表5 2组患者干预前后疲劳评分比较 （分,±s）

注：与干预前比较,a P ＜0.05

组别例数躯体疲劳脑力疲劳总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组57 6.74±1.87 6.08±1.35a 4.46±1.26 3.38±1.28a 11.15±1.95 9.11±2.04a观察组57 6.70±1.69 5.44±1.47a 4.23±1.38 2.96±1.07a 10.87±2.43 8.35±1.91a t值0.120 2.421 0.929 1.901 0.678 2.053 P 值0.905 0.017 0.355 0.060 0.499 0.042

3 讨论

本研究结果表明通过健康教育干预后,AECOPD 患者对该病的基本知识、治疗知识、自我护理、肺康复训练的认知有了明显提升。观察组采用健康信念模式教育进行干预,基于入院时的知识评估制订教育计划,更加关注个体化的教育,并且注重培养患者的心理状态,缓解其内心的焦虑情绪,鼓励其积极面对康复训练,能有效提高患者的依从性。本研究对2组干预前后的肺功能、呼吸困难指数进行比较,结果发现干预后2组的肺功能均有提高,呼吸困难症状得到了改善,观察组上述指标改善程度优于对照组。在本研究中,干预后2组SF-36各维度评分均较干预前有了明显的改善,且观察组在生理机能、社会功能、生理职能、情感职能、精神健康、活力、躯体疼痛、总体健康的改善均优于对照组；在疲劳评分的躯体疲劳和总分上均表现出显著的优势。

COPD 患者病情常反复发作,不仅表现为呼吸气流受限,还表现为活动耐力下降,且病程漫长,常伴随有疲劳、情绪焦虑,严重影响生活质量。COPD 虽然不能根治,呼吸气流受限无法完全解除,但是其他全身症状在给予合理的干预后能发生较大的逆转,有效的肺康复干预措施如呼吸训练能改善患者的肺功能和全身症状[8]。

健康信念模式是霍克巴姆提出的用来预防、引导和实施健康教育行为的一个理论模式。国外已经将健康信念模式应用于营养改良[9]、疫苗接种[10]、心理健康管理[11]、用药依从性[12]等健康管理工作。近年来,该模式在国内的应用也逐渐开展起来,已有学者将健康信念模式应用于高血压[13]、脑卒中[14]、糖尿病[15]的临床护理,并被证实有良好疗效。患者对疾病的自我认知和信心建立是防治疾病的重要因素,大多数COPD 患者对疾病认知和康复认知有限,因此进行必要的健康教育有利于临床康复。

健康信念模式使患者对COPD 相关知识和康复锻炼有了全面的认识,对呼吸训练有了更加深刻直观的认识,并树立起对克服疾病的信念[16-17]。在此基础上,结合肺康复训练,能有效提高患者锻炼的依从性,培养自我护理的意识,康复效果事半功倍[17]。PEF、FEV1%pred能反映患者的气流受限严重程度,是衡量肺功能的重要指标。呼吸困难是导致COPD 运动功能减弱的主要原因。腹式呼吸能提高潮气量、肺活量,增加肺泡的通气量；缩唇呼吸能改变患者习惯性的浅快呼吸模式,减少肺泡残气量,加强肺内气体交换；三色球呼吸训练器可以帮助患者强化呼吸肌肉组织,恢复以及维持肺部的容积,提高锻炼肺活量,恢复肺功能。上述方法都有利于改善换气功能,能提高血氧饱和度,缓解呼吸困难的症状。

AECOPD 患者呼吸困难和全身症状逐渐加重,生活质量下降,最初表现为生理功能受限,随后引发焦虑情绪,影响心理、生理、情感和社会职能。此外,由于呼吸受限导致血氧饱和度下降,机体的主观疲劳和躯体疼痛感均显著增加。SF-36是评价人体生活质量的重要普适性量表,具有良好的效度和信度,被广泛应用于各种人群的生命质量评估[18]。疲劳是常被忽略的一个AECOPD 的症状,疲劳时肌肉收缩下降,运动功能受限,机体的活力下降,影响患者的社会功能角色,疲劳还会加重呼吸困难,进一步影响患者的精神健康,形成恶性循环。在健康信念模式理论的引导下,患者能得到医护人员的信息支持,并通过不断强化作用加强对COPD 的认知,调动自身的主观主动性,积极参与肺康复训练,提高治疗的依从性,这些是改善COPD 患者生活质量和疲劳状态的主要原因。

综上所述,健康信念模式理论联合肺康复训练干预能改善AECOPD 患者的肺功能和生活质量,改善呼吸困难和疲劳的症状,值得在临床上推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突