刘红生， 段嘉峰， 孙鹏峰， 高 明， 宁文锋

（1.西安交通大学医学院附属西安市中心医院放射科，陕西 西安 710003；2.西安交通大学口腔医院头颈肿瘤外科，陕西 西安 710003）

脂肪瘤是一种起源于脂肪组织的良性间叶肿瘤，好发于肩、背、臀、四肢的皮下部位，发生在腮腺的脂肪瘤非常罕见，国外文献报道其占腮腺良性肿瘤的0.5%～4.4%[1]。目前国内相关文献报道较少[2-4]，临床上对其重视不足，易造成误诊。本研究收集2012年12月—2020年2月在我院经手术及组织病理学证实的、资料完整的腮腺脂肪瘤16例，分析其影像学表现，并与病理结果对照，旨在提高对该病的认识，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组16例病例中，男性10例，女性6例；发病年龄25～74岁，平均（50.31±13.31）岁。所有病例均为单侧发病，左侧7例，右侧9例。所有患者均以发现颌面部肿物就诊，病程2周～15年，其中1例曾有脂肪瘤切除病史，此次为复发病例。12例患者肿物为无痛性，4例有轻度不适感。肿块大多质地较软（10例），部分中等（4例），少数有囊性感（2例）。11例肿块活动度明显，而位于腮腺深部及多间隙受累者则活动度不明显或稍差。肿块表面光滑，部分有结节感，与皮肤无明显粘连，无压缩性，体位移动试验呈阴性。16例均无明显张口受限、听力障碍及面神经麻痹症状。

1.2 检查方法

CT扫描采用Philips Brilliance256层iCT(飞利浦公司，荷兰)，扫描技术：120 kV，280 mA。嘱患者采取仰卧位，扫描范围为自眶上缘至颈根部，层厚0.9 mm。增强扫描使用非离子造影剂（碘帕醇）80 mL经肘静脉团注，注射速率为2.5～3.5 mL/s，延迟40 s。将扫描图像传输至影像归档和通信系统（picture archiving and communication system,PACS）工作站，常规行冠状位、矢状位重建。

MRI检查使用1.5T超导磁共振扫描仪（GE公司，美国），头颈联合线圈。扫描参数：FOV 25.6 cm×25.6 cm，激励次数2～4次，平扫轴位快速自旋回波T1、T2序列（T1WI序列TR 400 ms，TE 11.2 ms；T2WI序列TR 3 800 ms，TE 102 ms），冠状位快速自旋回波T2WI序列（TR 3 800 ms，TE 102 ms），轴位或冠状位T2压脂序列。对比剂使用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），按0.2 mmol/kg体质量的剂量经肘静脉注射，注射速率为2.0 mL/s，随后注入0.9%氯化钠注射液20 mL。增强后分别行轴位、矢状位及冠状位扫描（TR 230 ms，TE 8.7 ms）。

1.3 图像分析

由1名放射科副主任医师及1名有多年工作经验的放射科主治医师对所有图像作回顾性阅片，记录病变部位、大小、形态、边界、内部密度/信号（均匀或不均匀，有无出血、囊变、钙化）、增强特点及周围淋巴结情况等，分析影像学表现与病理所见，有不同意见时协商统一。

1.4 病理检查

所有标本均经4%中性甲醛固定，用石蜡包埋，5 μm连续切片后分别行苏木精-伊红（HE）染色。16例患者病理图片均由1名病理科副主任医师进行回顾性分析。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 肿瘤的部位、大小和形态16例病例均为单侧发病，其中左侧7例，右侧9例。位于浅叶10例，深叶5例，浅、深叶均受累1例。16例中有3例累及咽旁与颌下间隙。病灶最大直径为1.3～11.8 cm，平均（4.23±3.06）cm，其中3例＞8.0 cm。病灶呈类圆形为4例，椭圆形7例，边缘分叶状、不规则肿块5例，其中2例呈哑铃状，自腮腺深叶向咽旁间隙延伸。

2.1.2 CT表现12例患者行CT检查，9例平扫表现为均匀脂肪密度肿块，CT值为115.4～-52.2 HU，其余3例呈混杂密度，CT值为-35.3～423.8 HU，以脂肪密度为主，其中2例可见骨样高密度团块，1例夹杂软组织密度影。病灶边缘光整9例，边缘不光整3例，有2例病灶推压鼻咽、口咽致侧壁内移，1例推挤下颌下腺致其向前移位。5例行增强CT检查，其中3例双期扫描未见明显强化，2例呈轻度不均匀强化或边缘强化。对照病理结果，呈均匀脂肪密度的9例肿瘤为经典型脂肪瘤，显微镜下可见肿瘤实质由大量分化成熟的脂肪细胞团组成；表现为不均匀密度的3例为变异型脂肪瘤，镜下肿瘤内含有成纤维细胞、钙化或脂肪母细胞。边缘光整的9例肿瘤具有完整的包膜，而边缘不光整的3例肿瘤局部突破包膜呈分叶状或局部浸润性生长。

2.1.3 MRI表现10例患者行MRI检查，6例平扫表现为均匀短T1稍长T2信号，4例表现为不均匀短T1、中等或稍长T2信号，其内伴有团状或条索样低信号，脂肪抑制序列呈均匀或不均匀低信号。7例病灶边缘光整，可见连续“暗边”，3例边缘不光整。5例患者行增强扫描，其中2例未见明显强化，3例呈轻度不均匀强化。病灶周边均未见明显肿大淋巴结。对照病理结果，呈均匀脂肪信号的6例在显微镜下肿瘤由分化成熟的脂肪细胞组成，无钙化、出血、囊变及坏死；表现为不均匀信号的4例病灶含有较多纤维结缔组织或区域性钙化，为变异型脂肪瘤，其中1例可见脂肪母细胞。病灶边缘光整的7例肿瘤具有完整的包膜，边缘不光整的3例肿瘤局部包膜不完整。

2.2 病理类型

11例经典型腮腺脂肪瘤由大量成熟的脂肪细胞团块构成，被覆纤维结缔组织包裹；4例纤维脂肪瘤，其内可见大量纤维结缔组织，2例可见钙化；1例脂肪母细胞瘤，显微镜下见大量成熟的脂肪细胞及少量腺体组织，其内可见脂肪母样细胞，免疫组织化学染色结果：CK（-）、Vim（-）、SMA（-）、S-100（-）、Ki-67（±）、GFAP（-）。所有肿瘤切面为实性，呈灰黄或灰白色，质地较软，有2例部分区域质硬似钙化。12例包膜完整，4例部分包膜不完整。术前影像学诊断准确率为87.5%（14/16），其中将1例纤维脂肪瘤误诊为畸胎瘤，1例脂肪母细胞瘤术前疑为分化较好的脂肪肉瘤。

典型病例影像学及病理表现见图1～3。

图1 经典型腮腺脂肪瘤Figure 1 Lipoma of parotid gland,classical type

图2 腮腺纤维脂肪瘤Figure 2 Fibrolipoma of parotid gland

图3 腮腺脂肪母细胞瘤Figure 3 Lipoblastoma of parotid gland

3 讨论

腮腺良性肿瘤中，以多形性腺瘤最为常见，其次为腺淋巴瘤，脂肪瘤则较为少见。该病高发年龄为50～70岁，以男性多见，男女比例为3∶1[5]。本组中男性10例（62.5%），平均发病年龄为（50.31±13.31）岁。腮腺脂肪瘤的临床表现与腮腺其他良性肿瘤相似，不具有特征性。因腮腺表面存在腮腺咬肌筋膜，临床触诊时，常不如颈部及其他表浅部位脂肪瘤的触诊明确，早期易误诊[4]。

脂肪瘤起因尚未完全明确，大多文献将其归因于遗传、肥胖、内分泌失调、放射线、胰岛素注射、皮质类固醇治疗，甚至外伤等[6]。根据成分，腮腺脂肪瘤可分为血管脂肪瘤、纤维脂肪瘤、黏液脂肪瘤、软骨样脂肪瘤、脂肪母细胞瘤等多种类型[7]。组织学上该肿瘤由大量聚集在一起的成熟脂肪团构成，被覆一层薄的结缔组织包囊，该病90%符合病理学上经典型脂肪瘤的特征，其他的则被称为变异型脂肪瘤。本组16例中，11例为经典型、5例为变异型，变异型中4例为纤维脂肪瘤、1例为脂肪母细胞瘤。

腮腺脂肪瘤好发于腮腺浅叶，常为单侧、单发病灶，左侧多于右侧，比例约为5∶1[7]。位于深叶者较少见，但体积相对较大，直径常大于5 cm。肿瘤呈膨胀性生长，且常具有包膜，影像上病灶表现为边缘光整、类圆形或椭圆形的肿块，与周围组织分界清晰，少数病灶外形可不规则，呈分叶状或哑铃状[8]。本组16例均为单侧发病，10例（62.5%）位于浅叶，发生于深叶者有3例病灶最大直径大于8.0 cm，累及咽旁与下颌下间隙。本组病例发生的侧别与文献报道[7]的好发于左侧不符，有待于后续扩大样本分析。

颌面部脂肪瘤术前主要依靠超声、CT和MRI等影像学检查作出较为准确的诊断。超声检查方便，可初步提示肿块性质、血流情况、有无包膜及完整性等，故发生于浅表部位的脂肪瘤以超声检查为首选。但超声检查对于深在间隙内的脂肪瘤容易发生误诊，或不能明确其累及范围，需要依靠CT和MRI检查[9]。源于腮腺的经典型脂肪瘤CT表现为边界清楚的圆形、椭圆形脂肪密度肿块，有时呈分叶状，密度均匀一致，可伴细小纤维间隔，具有特征性。现有研究普遍认为其CT值约在-150～-50 HU[10]，增强扫描无明显强化，与本研究结果一致。MRI可显示脂肪组织的高T1和相对低T2信号特征，肿瘤的边缘在MRI图像上呈“暗边”改变，有助于区分肿瘤周围的脂肪组织，被认为是腮腺脂肪瘤的最佳影像学检查方法[11]。变异型纤维脂肪瘤含有较多纤维结缔组织及钙化（骨化）成分，是其有别于经典型脂肪瘤的影像学特征，但含有较多钙化成分的脂肪瘤在临床上易被误诊为畸胎瘤。本组4例纤维脂肪瘤均含有大量的纤维结缔组织，有2例伴有不同程度的钙化，其中1例因CT图像上含有高密度钙化团块于术前被误诊为囊性畸胎瘤。但腮腺内囊性畸胎瘤罕见，表现为壁薄的囊性病灶，可伴有钙化，囊内容物为均匀水样密度，含脂质成分多时密度低。腮腺脂肪母细胞瘤是一种罕见的良性分叶状肿瘤，主要发生于5岁以下的婴幼儿，偶可发生于青年人；肿瘤由成熟程度不等的脂肪细胞构成，包括成熟的脂肪细胞、较为原始的星状间叶细胞及单泡或多泡状脂肪母细胞。本组的1例为早年2次手术后复发患者，本次术前曾怀疑为高分化脂肪肉瘤，但影像学检查显示其包膜尚完整，内无软组织成分及粗大纤维分隔，增强扫描未见明显强化，术后由病理免疫组织化学检查结果证实为脂肪母细胞瘤。

腮腺区脂肪瘤早期症状隐匿，在肿瘤生长过程中往往向颈部疏松结缔组织延伸而形成不同的形状，突向咽旁间隙时可导致咽侧壁和扁桃体移位，但很少侵犯邻近的组织结构。肿瘤较大时可压迫面神经，但很少引起面瘫症状[12]。本组病例术前均无明显的面神经相关症状。腮腺脂肪瘤的治疗一般选择保留面神经的腮腺部分或全叶切除术，手术根据肿瘤所在位置、大小来决定腮腺切除的范围。因此，术前影像学评估显得尤为重要。CT检查可以较为清楚地显示腮腺病灶的发生部位、边界、内部成分及周边情况等，增强CT还可以反映肿瘤血供情况，对于病变定位、定性诊断可提供更多信息。MRI与CT相比，除同样可提供肿瘤的位置及大小的信息外，脂肪抑制序列的应用可清楚地将脂肪瘤与其他类型的肿瘤区分开来，并能准确显示肿瘤与面神经的相对位置关系[13]。此外，对发生在腮腺深叶的脂肪瘤，MRI可以根据肿瘤周围结构受压和移位情况，将其与咽旁间隙原发性肿瘤相鉴别[14]，为术前准确诊断及手术计划的选择提供信息。

综上所述，腮腺脂肪瘤影像学表现具有一定的特征性，且与肿瘤的病理所见具有相关性。但由于其发病隐匿，早期无明显临床症状，因而易被忽视。临床上应将CT与MRI等影像学检查方法相结合，有助于术前作出准确诊断，避免误诊。