王 亮， 任镟伊， 应 凯

（永康市第一人民医院口腔科，浙江 永康 321300）

颌骨囊肿在临床上分为牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿[1]。牙源性颌骨囊肿是口腔颌面部最为常见的一种疾病。根据X线片或锥形束CT（CBCT）显示的囊腔直径，颌骨囊肿可分为小型囊肿（直径0.5～1.5 cm）、中型囊肿（直径1.6～4.0 cm）和大型囊肿（直径>4.0 cm）。大型颌骨囊肿刮治术的创伤大，容易引起病理性骨折、面部畸形和功能障碍，手术难度大、风险高、费用高，术后牙齿修复困难[2]。我科在2017—2018年采用开窗减压术治疗了16例大型颌骨囊肿，并保留了非病灶牙的牙髓，所有患者均获得理想效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组16例病例中，男性9例，女性7例，年龄28～78岁；病程3～15年；单个囊肿累及牙为4～7颗。本组患者CBCT结果示，囊腔直径均大于4.0 cm；位于上颌骨的囊肿为5例，下颌骨囊肿为11例。病理结果及辅助检查结果示，根尖囊肿9例，累及非病灶牙39颗；含牙囊肿4例，累及非病灶牙18颗；角化囊肿3例，累及非病灶牙11颗，以上3种颌骨囊肿部位、术前囊肿直径的差异均无统计学意义（P>0.05）。患者术前均无明显症状，如唇部麻木不适、牙痛等。术前检查均可触及面部乒乓球样感。术前检查示，颌骨囊肿涉及病灶牙20颗，其中8颗发生龋坏，6颗为残根，6颗有外伤史，用牙髓电活力测试仪（型号：DY310；长沙得悦科技发展有限公司，中国）进行牙髓活力检测，牙髓均无活力；涉及非病灶牙68颗，其中64颗牙牙髓活力良好，4颗牙牙髓无活力。术前对可保留的病灶牙及非病灶牙中无牙髓活力的牙进行完善的根管治疗。

1.2 治疗方法

在局部麻醉下于前庭沟行切口，切开至黏骨膜，剥离至骨面。翻瓣，充分暴露骨壁，用高速涡轮机去除部分骨壁，暴露囊腔，可见囊腔内流出大量草绿色或淡黄色液体。用大量0.9%氯化钠溶液冲洗囊腔，将囊腔冲洗干净。术前准备好塞治器（塞治器可使用齿科注射器护套，长度为囊腔直径的2/3，将护套封闭端多余部分去除，用钢丝将护套固定），将塞治器放入切口内，防止切口愈合而造成手术失败。将塞治器用钢丝固定于邻牙，防止脱落。对于术中需要拔牙的患者，直接将牙拔除后将塞治器放入拔牙创，并予以固定。将切口连同塞治器周围的软组织严密缝合，观察是否有大量血性液体从塞治器内流出。若出血明显可用封闭盖将塞治器堵住，如果没有封闭盖可临时制作硅橡胶替代封闭盖，待第2天出血减少后取出封闭盖，将囊壁送病理检查。

1.3 术后处理

术后24 h开始每日用0.9%氯化钠溶液冲洗囊腔3次，每次100 mL[3]，或者用冲牙器冲洗。术后2周复查，检查塞治器是否堵塞或松动，有无干扰咬合的情况，并观察切口愈合情况。于术后3、6、12个月复查CBCT[4]，检查囊肿缩小范围及口内非病灶牙的牙髓活力，分析治疗效果。术后嘱患者保持口腔清洁卫生，保持塞治器清洁，防止因食物进入塞治器而发生阻塞，影响引流效果。

1.4 二次手术

术后3、6、12个月时对患者进行CBCT检查，与术前囊腔大小进行对比。测量术后3、6、12个月时颌骨囊肿前后径、上下径及横径，囊肿体积计算公式=（4π×横径×前后径×上下径）/3；囊肿体积缩小度=（术前囊肿体积-术后囊肿体积）/术前囊肿体积×100%[5]。若有大量新骨形成，囊腔明显变小，囊腔远离非病灶牙根尖、上颌窦及下牙槽神经管，则再次行刮治术治疗。手术在局部麻醉下原切口切开，去除塞治器，用刮匙刮净囊壁，检查囊壁有无残留，随后缝合创口。术后保持创口清洁、卫生。术后2周，术后1、2、3、6个月对患者保留的牙进行牙髓活力检测，观察患者非病灶牙牙髓活力的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件建立数据库，并进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CBCT结果显示，3种颌骨囊肿囊腔体积明显减小，可见囊腔内有大量新骨形成，囊壁远离下牙槽神经管、上颌窦、非病灶牙牙根，面部畸形明显改善；二次手术术前及术后再次用牙髓电活力测试仪检测患者非病灶牙的牙髓活力，发现60颗牙牙髓活力正常，4颗牙术后发生牙髓坏死。在开窗术中，3种颌骨囊肿所涉及非病灶牙牙髓活力保留的差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，与术前相比，开窗术后3个月3组囊肿体积缩小度之间的差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月时，3组颌骨含牙囊肿的体积缩小度显著低于颌骨根尖囊肿、颌骨角化囊肿（P<0.05），而颌骨根尖囊肿与颌骨角化囊肿的体积缩小度差异无统计学意义（P>0.05）。本研究发现，应用开窗术治疗大型颌骨囊肿后，牙髓活力正常的64颗牙中60颗牙保留了活髓，牙髓保留率达93.75%（60/64）。因此，开窗引流术对颌骨囊肿患者保留非病灶牙的牙髓活力有明显疗效。典型病例见图1。

图1 CBCT和临床照片示大型颌骨囊肿Figure 1 CBCT images and clinical photograph showing large cyst of lower jaw

3 讨论

颌骨囊肿早期症状不明显，随着囊肿逐渐增大可引起面部畸形、牙齿松动移位、牙根吸收，甚至引起下唇麻木不适等情况。而传统一次性刮除囊壁的方法，不仅会在术后留下大的空腔，影响患者面容，而且术后大部分非病灶牙的牙髓都会发生坏死，需要进行根管治疗，再行烤瓷冠修复治疗，增加了治疗费用。术中若进行自体骨移植，骨膜、骨粉或钛板的应用更会对患者造成各方面的负担。

开窗术是保守治疗巨大牙源性颌骨囊肿的方法，由Motamedi等[6]早期报道。开窗术的原理是使囊腔在口腔内形成一个长时间的开放引流口，将囊内压力释放，阻止颌骨囊肿向四周生长。囊内压力释放后囊壁向心性收缩，而颌骨的成骨细胞活跃，形成新骨，囊腔逐渐变小，颌骨总体形态改建，外形逐渐恢复[7]。开窗术的优势：①手术创伤小，开窗术不要求将囊壁彻底刮除，仅在囊壁开一小窗口，与口内相通，保证引流通畅，不形成死腔即可；②开窗术后囊腔变小，囊腔内新骨形成，减少了病理性骨折的发生率，对周围重要组织结构影响小；③最大限度上保护了囊肿所累及牙的牙髓；④开窗术可以在局部麻醉下进行，相比全身麻醉，风险小，费用低[8]。

以往对于根尖位于囊腔内的牙或囊肿邻近的牙，不论牙髓是否有活力，患者在入院前都须进行根管治疗，术中进行根尖切除甚至将累及牙拔除，以防止囊肿复发[9]。治疗过程中，越来越多的患者选择保留颌骨囊肿中相关非病灶牙[10-11]，现已有医生对囊肿邻近牙齿进行活髓的保留。因此，保留健康、有牙髓活力的牙齿便成为患者的追求。而我们在本次研究中发现，采用开窗引流术的患者，其非病灶牙牙髓保留率达93.75%。而廖亚洲等[12]的研究发现，直接行颌骨囊肿刮治术，术后囊肿累及牙的牙髓保留率仅为36.72%。

开窗引流术的注意事项如下：①术前应对病灶累及牙的牙髓活力进行检测，若发现是有保留价值的死髓牙，则应于术前完善根管治疗；②术前做好塞治器，术中应做好塞治器的固定，不能使其掉入囊腔内，也不能脱落，于术中直接佩戴；③对于无保留价值的患牙，术中予以拔除后可将拔牙窝作为开窗口；④患者若存在多个囊肿，应尽可能将各个囊腔之间打通，若不能打通，则需要行多个开窗口；⑤术后告知患者注意事项，保持切口及口腔清洁，注意术后塞治器不能被堵塞，若发现塞治器掉落，应及时就诊，重新制作并佩戴；⑥教会患者如何冲洗囊腔。

综上所述，在颌骨囊肿的治疗中，相对于传统刮治术，开窗引流术风险低、费用低、住院时间短、创伤小、恢复时间短，对于囊腔内非病灶牙的牙髓活力有明显的保护效果。