董伊隆，钱约男，赵章伟，李一民，蔡春元

（温州医科大学附属第三医院骨科1，超声影像科2，浙江 温州 325200）

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是一种新的考试考核模式，它将考试考核的重心倾向于临床操作，通过招募和训练统一标准的模拟病人，即标准化病人（standardized patients，SP），克隆真实的临床情景，仿效就诊环境，进行全面考核，来反映包括临床沟通、分析病例及临床操作能力的一系列医学生综合能力[1]。OSCE 模式最早由Harden 博士提出，在美国、欧洲国家广泛推广和实施。我国目前的考核方式仍以传统的理论笔试为主。然而，传统的理论笔试考试基于考试分数作为评判标准，在考试分数的导向下，医学生专注于理论知识的掌握，从而忽视临床实践，忽略操作动手能力及临床诊疗思维的培养。然而，骨外科学要求医学生具有高实践和高临床思维，传统以分数为导向的培养模式已不能满足骨科医学生的实习教学活动，故骨外科学的教师急需引进先进的考试考核教学模式。而OSCE 可以解决传统模式中重理论轻实践的弊端，特别是其考核模式注重理论和实践在内的多方面能力的综合考察，更能客观的反映医学生临床思维及临床操作掌握能力。故我院骨外科于2018 年在骨科实习生中推广OSCE 考核模式，并取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月～2020 年7 月在温州医科大学附属第三医院参加实习的临床本科生52 名，随机分为实验组及对照组，实验组28 名，男17 名，女11 名，年龄22～25 岁，平均年龄（23.36±1.25）岁；对照组24 名，男15 名，女9 名，年龄23～25 岁，平均年龄（23.26±1.32）岁。两组学生理论知识均由同一位教师授课，其教学内容、教学时长均一致。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SP 的建立 依据第8 版人卫编写《外科学》教材，并结合温州医科大学附属第三医院外科学教学大纲要求以及科室实际病例情况建立SP 模型，选择股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、颈椎病、腰椎间盘突出症以及膝关节骨性关节炎5 个病例作为考核病例，分别由5 名拥有初级职称的临床医师扮演SP，模拟上述5 种病例的典型症状及体征。这些临床医生由资深教师统一定期培训，使其达到SP 标准。

1.2.2 研究方法 对照组采用传统教学模式：总时长1.5 h，实习生集中于医院示教室上理论课，时长0.5 h，课后带教老师统一带领学生到患者床边询问病史及查体，时长0.5 h，最后返回到示教室进行学员点评，时长0.5 h。实验组采用OSCE 结合SP 的教学模式：总时长1.5 h，学生课前预习，取消理论教学时间。给出准备好的临床情景病例后，由学员代入医生角色，直接通过询问SP 的病史、进行相关体格检查以及辅助检查，得出诊断，并制定治疗方案。教师根据学员的沟通技巧、问诊技巧及逻辑性、体格检查是否规范及人文素养等对每位学员进行打分，并对学员表现进行简要点评，同时对诊治思路、疾病要点进行适当归纳总结[2]。

1.2.3 考核方法 考核方法分两部分：①主观考核：骨科实习结束前向学员发放问卷调查表[3]，问卷调查表中分6 项：激发学习兴趣、培养自学能力、增强医患沟通能力、增进对理论知识的理解和记忆、提高技能操作能力和对教学方式的综合满意度[3]。问卷中每项内容分为非常满意（5 分）、满意（4 分）、一般（3分）、不满意（2 分）、非常不满意（1 分）五个等级。②客观考核：骨科实习结束时采用统一试卷测评，根据教学大纲进行命题，总分100 分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0 统计学软件对数据进行分析，计量数据采用（）表示，组间比较采用成组设计t检验，计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主观考核结果比较 实验组激发学习兴趣、培养自学能力、增强医患沟通能力、增进对理论知识的理解和记忆、提高技能操作能力和对教学方式的综合满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生主观考核结果比较（，分）

表1 两组学生主观考核结果比较（，分）

2.2 两组客观考核结果比较 实验组实习结束笔试成绩为（76.87±10.32）分，对照组为（78.29±9.69）分，两组成绩比较，差异无统计学意义（t=0.509，P=0.613）。

3 讨论

3.1 OSCE 结合SP 的优越性 OSCE 是将医学理论知识、操作技能和学习态度有机统一并结合的一种全新的教学方法，它围绕学生并将其作为主体，从主动询问病史、查体直至制定诊疗计划，完整模拟了整个临床诊治过程，系统、全面地培养了医学生的临床思维、技能操作及医患沟通能力[4]。并且，SP 的使用弥补了真实患者教学时病例不典型或患者不配合的局限性；同时SP 的存在，规避了真实患者在教学过程中的抵触情绪，充分给予了每个医学生参与技能操作的机会，从而极大地提高每个医学生实践操作的能力。OSCE 教学方法的运用，由于直接面对SP，故能促进医学生将课本上的理论知识直接应用到临床实践中来，有助于在实践中理解和巩固临床理论知识。医学生培养的宗旨为“临床医生”而非“离床医生”，为达宗旨需要大量的临床实践操作，而OSCE 模式提供了大量的技能操作的机会，故契合该宗旨[5]。第二，OSCE 教学与SP 可以做到协同互补，实现“一加一大于二”的效果，SP 的引入解决真实患者不足、不配合、反馈不准确、不及时等弊端，同时OSCE 创造的情景式模式，使临床教学更贴近临床实际需要，从而丰富整个医学教学体系[6，7]。第三，OSCE 教学体系融汇了医学理论知识和技能的人文素养、医患沟通技巧、团队协作等理念，解决了长久以来培养医学生的困惑，即无法教导人文素养和医患沟通技巧等，该模式实现了对实习生全方面能力的塑造和提升。最后，OSCE 教学模式考核目前在欧美发达国家普遍实施，同时在我国住院医师规范化培训考核也逐步采用类似OSCE 的教学考核模式。因此，在实习教学阶段就开始接触并参与，更能保证医学生在今后类似考核过程中的稳定发挥，同时实习阶段同规培阶段教学考核的一致性，也有利于医学生培养的连续性，有助于其开始步入临床医师行列[8]。

3.2 实际应用效果 因为在现有的国情下，笔试成绩仍占据重要的位置，实习结束的出科考成绩依然影响医学生的考评，甚至毕业分配。故本研究仍然采取笔试考核的方式来进行两组的考核，在实习结束笔试考核中发现，两组笔试考核成绩比较，差异无统计学意义（P=0.613），说明OSCE 的教学方法仍能保障学生的理论成绩。然而，对于临床思维能力及技能操作水平，是无法采用笔试进行客观评判的[9]。

在激发学习兴趣、培养自学能力、增强医患沟通能力、增进对理论知识的理解和记忆、提高技能操作能力和对教学方式的综合满意度方面，实验组优于对照组（P＜0.05）。这些能力有助于一名优秀医生的全面成长。由于在OSCE 的教学考核方式中，使医学生直接转变为临床一线医生的角色，有助于其掌握临床知识，激发其对医学知识的学习兴趣；同时在与SP 的沟通互动中，能寻找到自身理论知识中的薄弱点，促使其弥补相关医学知识，做到“查漏补缺”[10，11]；同时SP 的存在，能最大限度地模拟真实的医患就诊方式，通过与SP 医学询问和病情交流，有助于提高医学生的医患沟通能力，这可以帮助医学生更好地适应临床岗位的需要，为就业后进入临床打下坚实的基础[12，13]。故在激发医学生学习兴趣、培养自学能力和增强医患沟通能力方面，实验组优于对照组（P＜0.05）。通过对SP 病情沟通和体格检查，可以高效、快速地使医学生将理论知识转化为实践操作技能，增强了其对医学理论知识的理解和记忆，提高了医学生的临床思维方式、分析解决问题的能力。故在增进对理论知识的理解和记忆、提高技能操作能力方面，实验组优于对照组（P＜0.05）。OSCE 考核模式是由通过对由临床医生扮演的SP的评价沟通，医学生随时对SP 的反应做出评价和判断，而扮演SP 的临床医生也往往是教师，医学生对该种教学方式的接受度高。故对这种教学方式的综合满意度高，所以在教学方式的综合满意度方面，实验组优于对照组（P＜0.05）。

3.3 存在的不足与建议 基于SP 的来源由不同年资的初级临床医生组成，在培训过程中，由于对临床知识和技能的理解程度不同，不同的SP 仍存在打分不一致，导致SP 的标准性把控程度不高，故这要求在SP 的招募和培训上，需要建立严格和统一的标准，并建立医院自己的SP 资源库[14]。多站点的考核方式，必然要求每个站点均需要安排至少一个SP和一个考官，这样导致每次考核需要大量的人力资源去配合，据报道[15]，OSCE 考核模式的人力支出是传统模式的3 倍。故需要医院在教学层面进行统筹规划，同时医院决策层在教学支出方面进行政策倾斜，保障新模式的运行。

综上所述，骨外科是一门要求高实践和高临床思维的临床学科，医学生实习过程中，需充分调动医学生的积极性和主观能动性，提高学生的临床实践能力和临床思维能力。OSCE 教学理念，通过建立SP，激发学生的学习兴趣，强化学生实践能力，相较于传统的教学模式，优势明显。