王冬梅，朱立强，白桂花，王勇敢

（中部战区空军医院妇产科1，质量管理科2，药剂科3，山西 大同 037006）

合理用药点评是发现临床不合理用药的主要方法[1，2]，它通过对处方书写质量及药物临床使用的合理性进行评价，及时发现临床用药的问题并进行干预，有助于提高临床医师的合理用药水平，保障患者用药安全和降低患者经济负担。以往研究一般以使用金额排名靠前的药品作为点评对象，从中选取使用金额较高的科室或医生的病例进行抽点，结果造成点评关注的重点总是某些单价较高的药品，单价相对较低但使用频繁的药物没有纳入点评，不合理使用情况没有得到关注[1，2]。这种抽样点评方式容易被医生规避，如医生不使用排名靠前的药品，或者同类药品轮流使用，以免被“点评”，造成患者不能正常用药。同时由于临床药师人员有限，点评重点多为个案点评，总体评价不足，评价指标较少[3]。点评依据局限于已有合理用药知识，对未知知识或者未发现的问题不能点评。目前合理用药点评的抽样方式存在问题，点评理念需改变，效率亟待提高[4]。本研究将数据挖掘中的关联规则方法应用于医院住院用药的合理性分析，进行合理用药知识发现，挖掘药品使用的潜在和未知的关联规则，发现临床用药可能存在的问题，以期为临床药师进行合理用药点评提供依据，将事后点评逐步过渡到事前预警。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以2018 年1 月1 日～12 月31 日在某三级医院住院的10884 例患者作为研究对象。提取患者以下信息：ID 号、住院次数、住院科室、性别、年龄、住院天数、出院诊断、危重情况、药品类别、药品名称、规格、单位、使用剂量、给药途径、用药天数、药品金额等。

1.2 数据标准化处理 西药名称统一修改为药品通用名称，使用标准化后的数据进行分析。辅助药品的定义参考文献[5]。疾病名称按照ICD-10 进行分类，手术或操作根据ICD-9-CM 进行分类汇总。

1.3 统计学方法 对住院患者的用药数据进行提取和整理。应用R 3.4 数据挖掘软件，对住院患者用药数据进行关联规则分析。关联是两个或多个指标取值之间的相关性，关联规则一般用AB 表示，即“A为先决条件，B 为关联结果”，关联规则的强度使用支持度、可信度和提升度进行评价。应用Apriori 方法建立药品使用的关联规则，药品的相关关系以药品名称1 或（药品名称1＋药品名称2）表示。经反复实验，确定最小支持度为3%，最小置信度为10%。临床药师利用药学知识对得到的关联规则进行分析，分析有价值的规则。符合正态分布的资料使用（）表示，不符合正态分布的数据使用[M（P25，P75）]表示。

2 结果

2.1 一般情况 在10,884 例住院患者中男性5365 例，占49.29%，女性5519 例，占50.71%；年龄1～97 岁，平均年龄（49.47±23.35）岁。平均住院天数11.72 d，中位住院天数8.06 d，四分位间距7.63 d，住院天数最长的为566 d。平均住院费用10,063 元，中位住院费用5865 元，四分位间距6424 元，住院费最少的为52 元，最高的为586,964 元。在183,775 条住院药品使用记录中，涉及药品品种739 种（不含溶媒），按照药物类别划分，分为197 类；患者人均使用药品品种数为14.71（不含溶媒）；使用频数居前20 位的药品占全部药品频数的21.13%，见表1。

表1 使用频率排名前20 的药品

2.2 西医诊断特征 10,884 例患者共有44,151 个诊断，人均诊断4.06 个，出院诊断类别频数较高的为循环系统疾病（心脑血管）11,540 例，占26.14%；诊断为呼吸系统疾病的5850 例，占13.25%；消化系统疾病的4920 例，占11.14%。出院诊断频数较高的为冠状动脉粥样硬化性心脏病2617 例，占5.93%；高血压Ⅲ级1143 例，占2.95%；Ⅱ型糖尿病887 例，占2.01%。住院手术或操作共4140 台，排名前3 位的依次是消化系统操作（胃镜、肠镜）1448 台次，占34.98%；肌肉骨骼系统手术589 台次，占14.23%；女性生殖器官手术447 台次，占10.80%。

2.3 患者用药关联规则 使用率前3 位的依次是维生素C 注射液3754 例，使用率34.49%；地塞米松注射液3078 例，使用率28.28%；盐酸利多卡因注射液2590 例，使用率23.80%。住院处方前20 位的药物中，抗菌药物有2 种，分别是头孢孟多酯钠和奥硝唑氯化钠注射液；辅助药物3 种，依次是注射用奥美拉唑钠、复方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸钠，见表2。

表2 使用频率排名前20 的药品使用关联规则

2.3.1 手术患者 手术或操作患者共4140 例，联合用药以乳酸钠林格注射液、盐酸昂丹司琼注射液、羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液等药品联用为主，其次是联用地塞米松注射液与注射用矛头蝮蛇血凝酶，见表3。

表3 手术患者药品使用频率排名前20 的药品

表3 （续）

2.3.2 抗菌药物分类及单品种 10,884 例住院患者中，使用抗菌药物的7108 例，抗菌药物使用率为65.31%。人均使用抗菌药物1.94 种，使用1 种的3211 例，占45.17%，使用2 种的2240 例，占31.51%；3 种以上的1657 例，占23.32%。非限制使用级4771 例，使用频率为67.12%；限制使用级4553例，使用频率为64.05%；特殊使用级1142 例，使用频率为16.07%。单品种使用频率较高的依次是注射用头孢孟多酯钠、奥硝唑氯化钠注射液和注射用青霉素G 钠；两种联合应用频率较高的为注射用头孢孟多酯钠+奥硝唑氯化钠注射液。类别联用频率较高的为硝基咪唑类+第二代头孢菌素。抗菌药物在使用频数最高的药品中，排名靠前的为注射用头孢孟多酯钠、奥硝唑氯化钠注射液、注射用青霉素G钠、甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠等，占全部抗菌药物频数的65.41%。抗菌药物使用频率排名前20 的见表4。排名前10 的抗菌药物使用关联规则见表5。

表4 使用频率排名前20 的抗菌药物

表5 使用频率排名前10 的抗菌药物使用关联规则

2.4 辅助用药分类及单品种使用 10,884 例住院患者中，使用辅助药物的8838 例，使用率为81.21%。从类别看，肝病、肿瘤辅助治疗药使用2133 例，使用率为24.13%；活血化瘀类使用4954 例，使用率为56.05%；免疫调节剂使用453 例，使用率为5.13%；其它辅助用药使用8726 例，使用率为98.73%；神经营养类1121 例，使用率12.68%；维生素、矿物质、电解质4192 例，使用率为47.43%；增强组织代谢类4520 例，使用率为51.14%；质子泵抑制剂3234 例，使用率为36.59%。单品种最常使用的为注射用奥美拉唑钠、复方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸钠，排名前20 的见表6；排名前20 的使用关联规则见表7，其中两种联用最多的是注射用奥美拉唑钠+复方氨基酸注射液。

表6 使用频率排名前20 的辅助药品

表7 使用频率排名前20 的辅助用药关联规则

3 讨论

本研究以某三甲医院住院患者作为研究对象，应用Apriori 算法建立关联模型，分析医生用药模式，尤其是抗菌药物和辅助用药的使用情况，为针对性的进行用药点评提供了依据，克服了以往点评工作的抽样随意，目的性不强等缺点[6，7]。

本研究发现，手术和操作患者联合用药以乳酸钠林格注射液、盐酸昂丹司琼注射液、羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液为主；其次是地塞米松注射液与注射用矛头蝮蛇血凝酶。乳酸钠林格主要作用是调节体液，保持电解质及酸碱平衡；盐酸昂丹司琼注射液用于预防手术后恶心呕吐；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液用于治疗和预防血容量不足；注射用矛头腹蛇血凝酶促进凝血；这些药物的频繁联合使用反映了麻醉医生的用药习惯，而患者来源医院手术以三级及以下手术为主，出血量较少，患者一般情况相对较好，提示可能存在药品过度使用问题，建议综合评估患者身体状况、疾病、手术等级、部位及术中情况针对性用药[8]。

本研究中20.63%的手术和操作患者使用了注射用奥美拉唑，反映了部分医生习惯使用质子泵抑制剂预防患者应激性溃疡，研究建议只对存在应激性溃疡高危因素者使用质子泵抑制剂，对患者一般情况好，应激性溃疡发生风险小的患者不建议预防性使用质子泵抑制剂[9，10]，盲目使用不但容易造成患者发生不良反应概率增加，也加重了患者经济负担。

手术和操作患者应用注射用头孢孟多酯钠频率较高，主要是部分医生对无菌操作不重视，存在依赖抗菌药物预防手术感染情况，抗菌药物品种也未按照指南推荐选用。《抗菌药物在围手术期预防应用指南》推荐Ⅰ类切口的清洁手术预防使用抗菌药物首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定；进入腹腔、盆腔等空腔脏器的手术建议使用第二代头孢菌素如头孢呋辛[11]。

本次研究发现，抗菌药物使用频率排名前20 的药物品种基本合理，主要为头孢菌素类、β-内酰胺类和喹诺酮类药物，具有抗菌谱广、疗效确切，不良反应少等特点，在临床上广泛使用，与医院收治病种基本一致，但绝大多数为注射制剂，不符合抗菌药物使用的序贯原则。头孢菌素类药物用于革兰氏菌造成的感染；β-内酰胺类抗菌药物对产β-内酰胺酶的革兰阴性菌株疗效较好；氟喹诺酮类药物对革兰氏菌、支原体、衣原体及厌氧菌等比较敏感，对呼吸和泌尿系统感染疗效确切；硝基咪唑类药物适合厌氧菌感染的治疗。

联用最多的抗菌药物为注射用头孢孟多酯钠和奥硝唑氯化钠注射液，注射用头孢孟多酯钠用于抗需氧菌，而奥硝唑氯化钠注射液可抗厌氧菌，二者联用可增强对腹腔或泌尿系统感染的效果。在抗菌药物的选择上，要综合评估医院耐药和感染的可能致病菌等针对选用，避免集中使用一种抗菌药物，序贯选用抗菌药物，在药敏试验基础上及时改为窄谱的抗菌药物[12]。

本研究中，辅助用药类别中增强组织代谢类、维生素类、质子泵抑制剂等类别使用较为集中，单品种使用频率前3 位依次是注射用奥美拉唑、复方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸钠。消化内科、心血管内科、呼吸内科、神经内科和普通外科均为本院重点专科，住院患者中消化系统、心脑血管和呼吸系统疾病较多。因辅助药品说明书适应症规定不太具体，可能存在滥用现象，建议加强上述科室辅助用药的管理。

注射用磷酸肌酸钠和前列地尔注射液都可保护心肌，改善人体心肌营养，一般用于心肌缺血、心梗及心衰患者，这类药品价格高，使用比较集中，容易发生不合理使用。复方氨基酸注射液成分为各种氨基酸，一般用于补充患者能量及电解质，但在临床实际工作中，医生对使用标准把关不严，存在过度使用情况，建议在营养筛查正常的情况下，患者可通过正常饮食补充，无需使用此类药物。

根据住院药品关联规则的结果，确定合理用药点评的重点药品，可以为药事管理部门分析住院用药合理性提供重要依据，如抗菌药物、质子泵抑制剂、能量制剂、肠外营养药、激素类药物、中药注射剂等在临床的使用频率较高的药品，可作为合理用药点评的重点。

综上所述，该院住院患者用药存在一定规律性，应用关联规则方法可对用药规律进行挖掘，为确定合理用药的点评重点提供依据。同时，将处方点评从事后点评逐步扩展至事前监控，对提高合理用药水平具有积极的现实意义。