林淑鑫

[關键词] 难治性产后出血;前置胎盘;低位子宫背带式缝合术;卡前列素氨丁三醇

[中图分类号] R719.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0073-03

Efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa

LIN  Shuxin

Department of Obstetrics， Fuzhou Second Hospital， Fuzhou   350000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa. Methods Eighty-two patients with refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa admitted to Department of Obstetric of our hospital from March 2017 to June 2020 were selected. They were divided into the observation group and the control group according to the order of admission， with 41 patients in each group. The control group were treated with "8" intermittent suture combined with oxytocin， while the observation group were treated with low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine. The blood loss， postoperative recovery related indicators and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The blood losses 2 h and 24 h after surgery of the observation group were （63.4±11.7） mL and （35.2±9.4） mL， which were less than those of the control group as （84.2±18.8） mL and （62.3±15.1）mL， with statistically significant differences（t=6.015， 9.756， P<0.05）. The time of postoperative off-bed exercise， hospitalization time， lochia duration and uterine involution time of the observation group were（2.8±0.7）d， （6.1±1.3）d， （14.0±3.4）d，  and （36.4±1.8）d， which were shorter than those of the control group as （4.6±1.1）d， （8.4±1.8）d， （19.7±4.6）d and （41.2±2.3）d， with statistically significant differences （t=8.840， 6.633， 6.381， 10.523， P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was 95.2%， which was higher than that of the control group as 80.5%， with statistically significant difference（χ2=4.100， P<0.05）. Conclusion Lower uterine brace suture combined with carboprost tromethamine shows good clinical efficacy in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa， which can effectively control the bleeding and promote the recovery of patients.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage; Placenta previa; Low uterine brace suture; Carboprost tromethamine

产后出血是产妇常见的一种产后并发症，其中前置胎盘产妇剖宫产后出血的风险较高，患者若得不到及时有效的救治，易诱发成难治性产后出血，可导致血管内凝血、失血性休克等严重并发症，进而威胁患者生命安全[1]。目前产科治疗产后出血的方法较多，主要包括宫腔填纱、子宫按摩、使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇及缝合手术等[2]，不论采用何种治疗手段，快速止血是临床救治的关键。前置胎盘致难治性产后出血病情进展较快，出血量多，出血控制难度大，产科处理相对棘手，需及时接受手术缝合联合药物止血治疗，但不同治疗方式的疗效可能存在差异，且临床应用各有利弊，寻找更有效的止血治疗方案是产科工作的难点和重点。本文将结合我院实际，着重探讨低位子宫背带式缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗前置胎盘性难治性产后出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择福州市第二醫院2017年3月至2020年6月间收治的82例前置胎盘性难治性产后出血患者，纳入标准：（1）术前经超声检查确诊前置胎盘，有行剖宫产手术指征;（2）满足《妇产科学》（第8版）[3]中“前置胎盘致难治性产后出血”的诊断标准：①产后1 h内出血量>1000 mL;②经过子宫按摩、缩宫素等常规处理后仍无法有效止血;③出血致凝血障碍或器官脏器功能衰竭。出现①+②或①+③即可确诊。排除标准：血液系统疾病、感染性疾病以及心肝肾功能不全者[4]。所有患者均签署治疗知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准开展。将患者分为观察组与对照组，每组各41例，观察组年龄22～36岁，平均（28.3±1.7）岁;孕龄34～40周，平均（38.2±0.8）周;初产妇24例，经产妇17例。对照组年龄23～38岁，平均（27.7±1.4）岁;孕龄34～39周，平均（37.7±0.6）周;初产妇27例，经产妇14例。两组患者在年龄、孕龄及产次等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：给予“8”字间断缝合术联合缩宫素治疗，待胎儿娩出后于宫体注射缩宫素（南京新百药业有限公司，国药准字H10930233）10 U，胎盘剥离后若剥离面有活动性出血，则给予静脉滴注缩宫素20 U，同时在胎盘剥离面行常规“8”字间断缝合术。

观察组：给予低位子宫背带式缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗，胎儿娩出后先予以宫体注射缩宫素10 U，然后经子宫切口下缘予以注射卡前列素氨丁三醇（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183）250 μg。随后行低位子宫背带式缝合术，将子宫拖出，使用1号薇乔线，于右侧子宫横切口3 cm处进针，左侧4 cm处出针，并拉至宫底，垂直绕向后壁，于前后壁、宫底子宫浆肌层进行垂直褥式缝合。然后与前壁相对应位置进针，于左侧宫体后壁出针，确定出血控制后将缝线打结。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录两组患者术中及术后2 h、24 h出血量，同时观察两组患者术后下床活动时间、住院时间、恶露持续时间以及子宫复旧时间，其中子宫复旧情况采用B超检查评价。手术临床疗效评价[5]，显效：子宫收缩良好，阴道出血量≤50 mL/h;有效：出血量>50 mL/h，但患者各项生命体征稳定;无效：未达到上述标准，甚至病情恶化。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行处理，计量资料经检验，均满足正态分布，以（x±s）表示，两组比较采用t检验，三组及三组以上正态计量资料比较采用方差分析;计量资料用率（%）表示，两组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血情况比较

观察组患者术后2 h和术后24 h的出血量均低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术后恢复情况比较

观察组患者术后下床活动时间、住院时间、恶露持续时间及子宫复旧时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组临床疗效比较

观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.100，P<0.05）。

3 讨论

前置胎盘是产科常见的一种急危重症，指胎盘附着于子宫下段或胎盘下缘达到、覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，患者若得不到及时安全的治疗可随时威胁产妇生命。前置胎盘是目前引起剖宫产产后出血的重要原因[6]，前置胎盘处子宫肌肉组织较薄，子宫收缩力较差，在术中进行胎盘剥离时，血窦开放，难以闭合，最终导致难治性产后出血的发生，必要时需切除子宫[7-8]。前置胎盘的发生与胎盘、子宫收缩、凝血功能等因素密切相关，前置胎盘性难治性产后出血是一种较为凶险的产后并发症，临床医师应高度重视，采取及时有效的干预治疗措施，以防止病情进展而威胁患者生命安全。

产科治疗难治性产后出血的保守疗法较多，临床多采用宫腔填塞、子宫按摩和宫体注射缩宫素等手段，但临床应用均存在一定局限性，止血效果难以令人满意。而且相比单纯子宫收缩乏力所致产后出血而言，前置胎盘致难治性产后出血的治疗难度更大，保守疗法效果较差。缝合手术联合促宫缩药物是治疗前置胎盘致难治性产后出血的有效方法，传统采用缩宫素联合“8”字间断缝合术治疗，缩宫素能促进子宫平滑肌收缩，但患者对缩宫素的敏感性差异较大，原因是缩宫素生物活性较低，半衰期短，难以作用于前置胎盘的高发部位，即子宫下段，且易形成抗利尿作用，因此无法达到持续有效控制出血的效果，止血效果较差。“8”字间断缝合术能通过机械缝合的方法，对剥离面血窦进行压迫止血，止血效果较好，但实际操作中也存在些许不足，患者因出血量大，加上术中操作空间狭小，术中视野易模糊不清，增加手术缝合操作的时间，对缝合操作者的经验水平要求较高。对于出血量较大者，若术中缝合不佳，可能会进一步加重出血风险[9-10]。

本研究采用低位子宮背带式缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗前置胎盘性难治性产后出血取得较好的疗效，治疗后患者的出血量得到有效控制，患者术后下床活动时间、住院时间、恶露持续时间及子宫复旧时间明显缩短，这与相关文献[11-12]研究结果一致。卡前列素氨丁三醇是一种天然前列腺素，其能够有效促进子宫平滑肌收缩，通过压迫子宫壁血管而发挥止血效果，且该药生物活性较高，半衰期长，能够持续发挥对子宫平滑肌的刺激作用[13]。子宫背带式缝合术能够对子宫平滑肌起到纵向机械性压迫作用，从而降低血液灌流量，促进血栓形成，发挥止血效果。单纯使用卡前列素氨丁三醇也无法达到有效止血的目的，尤其对于子宫下段收缩乏力出血的效果不理想，可导致血窦难以闭合，因此需联合其他有效的缝合术式，以提高临床止血效果。在使用卡前列素氨丁三醇治疗基础上进行改良采用低位，降低切口下缘缝合点和前后壁下缘的进针位置，扩大出针点间距，能够增加子宫压迫范围，同时通过缝合对子宫平滑肌产生机械性压迫作用，能够降低血液灌流量，促进血栓形成，进而提高止血效果[14-15]。本研究显示，观察组总有效率为95.2%，明显高于对照组80.5%，与段昕玲[15]报道相符，也印证此缝合术联合卡前列素氨丁三醇止血的显著优势。低位子宫背带式缝合术为经典子宫背带缝合术的一种改良术式，通过缝合点下移可减少子宫受压区域，使切缘水平前后壁的下缘进针点下移，进而使子宫呈前屈状态，对于控制血出提高良好条件。此外此术式是在子宫背带缝合术的基础上改良而来，操作步骤有相似之处，产科医师易熟练掌握，学习曲线短，便于临床推广应用。

综上所述，低位子宫背带式缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗前置胎盘性难治性产后出血的止血效果好，可有效减少术后出血，促进患者术后康复，应在临床推广应用。

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（收稿日期：2020-12-13）