俞盛　何飞民

[摘要] 目的 分析影响单中心腹膜透析患者左室肥厚的危险因素。 方法 对我中心2017年1月至2019年6月符合要求的常规腹膜透析患者进行回顾性分析。收集96例患者的年龄、透析年限、收缩压、清蛋白、心脏彩超等资料。通过左心室质量指数（LVHI）评价左室肥厚，用身高2.7标化计算左室质量指数。将男性LVHI>50 g/m2.7，女性>47 g/m2.7作为分界点，观察两组患者在一般资料和实验室检验的区别。 结果 96例腹膜透析患者中LVHI增加者有74例（77.08%），LVHI增加组中患者的透析年限明显较长，体质量指数较大，收缩压水平较高，清蛋白水平较低，且使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的例数较少。Logistic回归分析显示，LVHI的增加与较长的透析年限、低清蛋白及未使用RAS抑制剂有关。 结论 腹膜透析患者透析时间的延长、清蛋白的降低可以加重LVHI的增加，而RAS抑制剂的使用可以阻止这一过程的发生。

[关键词] 左室肥厚;腹膜透析;肾素-血管紧张素系统;清蛋白

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0052-04

Analysis of related factors of left ventricular hypertrophy in single-center peritoneal dialysis patients

YU Sheng   HE Feimin

Department of Nephrology，Sanming First Hospital in Fujian Province， Sanming   365000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of left ventricular hypertrophy in single-center peritoneal dialysis patients. Methods The routine peritoneal dialysis patients who met the requirements from January 2017 to June 2019 in our center were retrospectively analyzed. The age， dialysis years， systolic blood pressure， albumin， heart color doppler ultrasound of the 96 patients were collected. The left ventricular hypertrophy was evaluated using left ventricular mass index （LVHI）， and the left ventricular mass index was calculated using height2.7. The differences in general data and laboratory tests between the two groups were compared， taking LVHI>50 g/m2.7 for men and 47 g/m2.7 for women as the demarcation point. Results Among 96 peritoneal dialysis patients， 74 （77.08%） had increased LVHI. Patients in the increased LVHI group had significantly longer dialysis years， larger body mass index， higher systolic blood pressure， and lower albumin levels. Fewer people used the renin-angiotensin system（RAS） inhibitors. Logistic regression analysis showed that the increase in LVHI was related to longer dialysis years， low albumin and no use of RAS inhibitors. Conclusion Prolonged dialysis time and decreased albumin in peritoneal dialysis patients can aggravate the increase of LVHI， and the use of RAS inhibitors can prevent this process from occurring.

[Key words] Left ventricular hypertrophy; Peritoneal dialysis; Renin-angiotensin system; Albumin

慢性肾脏病已成为中国人群的一种常见病，最近的统计数据表明，其发病率为10.8%，占住院患者的4.8%。腹膜透析是终末期CKD的主要治疗方式之一，透析患者心血管疾病患病率高达45.5%，其主要死亡原因就是心血管疾病[1-5]，后者包括高血压、心肌梗死、心衰、恶性心律失常等。左室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）是以上疾病的常见表现，临床常用左心室质量指数（Left ventricular mass index，LVMI）衡量左室肥厚情況。国内外指南明确提出可以通过左心室质量指数判断高血压患者的预后[2，6-8]。目前国内外对影响长期腹膜透析患者左室质量指数的因素研究较少，通过对我院随访的腹膜透析患者的一般情况、实验室资料、心脏彩超等进行回顾性分析，从而对造成腹膜透析患者左室肥厚的相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究已通过本院医学研究伦理委员会的审查批准。选取2017年1月至2019年6月在三明市第一医院血液净化中心行规则腹膜透析患者96例的相关资料。纳入标准[9]：年龄>18岁;规则腹膜透析12个月以上，且每日尿量少于100 mL;合并高血压;彩超检查时已经规律服用同一降压方案6个月以上。排除标准[2，9]：既往有明确诊断风湿性心脏病、肥厚性心肌病、先天性心脏病者;正接受激素或免疫抑制治疗者;肿瘤病史者;随访取样时合并急慢性感染者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集  包括性别、年龄、身高、体重、体质量指数（BMI）、收缩压、舒张压、腹膜透析年限、有无糖尿病史、有无冠心病病史、是否服用肾素-血管紧张素系统（Renin angiotensin system，RAS）抑制剂等。

1.2.2实验室指标  包括血红蛋白、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、清蛋白、三酰甘油、胆固醇、血肌酐、血尿酸、血钾、血钙、血磷、甲状旁腺激素（iPTH）。

1.2.3 超声心动图检查  连续测定3个心动周期后取平均值，分别测定室间隔厚度（Interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）。按公式法计算左心室质量（Left ventricular mass，LVM），LVM（g）=0.8×1.04×[（IVST+ LVPW +LVDd）3-LVDd3]+0.6。以身高2.7标化LVM计算左心室质量指数，LVHI=LVM/Heigh2.7。以男性LVHI>50 g/m2.7、女性>47 g/m2.7为界分为LVHI正常组和LVHI增加组[2]。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正態分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数[M（P25，P75）]表示，组间比较用秩和检验。计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，用二分类Logistic回归分析影响左心室质量指数的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较

共有96例患者纳入研究，其中男64例，女32例;平均年龄（53.36±14.17）岁。LVHI正常组22例，LVHI增加组74例;长期服用RASi39例（包括贝那普利10 mg qd、20 mg qd，缬沙坦80 mg qd、160 mg qd，替米沙坦80 mg qd），未服用RASi57例;糖尿病35例，非糖尿病61例;冠心病40例，非冠心病56例。两组患者性别、年龄、身高、体重、舒张压、冠心病及合并糖尿病比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组在BMI、透析年限、收缩压、未使用RASi药物比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组的辅助检验指标比较

两组血红蛋白、CRP、铁蛋白、三酰甘油、胆固醇、血肌酐、血尿酸、血钾、血钙、血磷、甲状旁腺素水平和射血分数（以50%为界）比较，差异无统计学意义（P>0.05），而两组清蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3相关危险因素分析

将P<0.05的危险因素变量，透析年限、BMI、收缩压、未服用RAS抑制剂的比例和清蛋白水平纳入二分类Logistic回归分析中。结果显示，透析年限、清蛋白水平和未使用RAS抑制剂比例是LVHI增加的主要危险因素。结合OR值来看，透析年限的增加，清蛋白水平的降低可以增加LVHI水平，而使用RASi药物可以抑制LVHI的增加。

3 讨论

冠心病、心力衰竭、高血压等心血管事件仍然是慢性肾衰竭的主要死亡因素[3-4]，也是慢性肾脏病（CKD）5期透析患者的主要死亡原因[1，5]。左心室肥厚不仅仅是上述心血管事件的病理基础，也是疾病预后不良的指标[7-8]。有文献报道指出，在慢性肾脏病患者中左心室肥厚的发生率远远高于普通人群，同时也是预后不良的独立危险因素[6]。针对肾功能正常和轻度损害者，如何早期干预有效的预防和治疗左心室肥厚在国内外的指南中均有所阐述[2，7]，但涉及终末性肾病患者左心室肥厚的发生和干预，目前国内外相关研究仍较少。

左室肥厚的诊断需要通过超声心动图，目前主要的诊断是左室质量指数，后者的计算公式有两种，分别是通过体表面积纠正和身高纠正[2]。因为腹膜透析患者的体重波动范围较大，故选取身高纠正公式。有学者发现，收缩压较高的患者左心室肥厚发生率增加[8]，本研究也证实在腹膜透析患者中，左室肥厚的增加与控制不良的收缩压有关。收缩压增高的患者，靶器官的损害较严重，导致左室肥厚的发生率增加。虽然本研究在进一步回归分析中未能证明收缩压是左室肥厚的危险因素，可能的原因有：①总体例数较少，入组例数不均衡，导致统计学上差异未体现;②腹膜透析患者血压相对控制较好，导致两组收缩压差距较小。

有研究发现，血浆清蛋白水平是左室肥厚的危险因素，当清蛋白降低后LVHI增加，与国内研究也是吻合的[9]。低清蛋白水平是腹膜透析的常见并发症，也是腹膜透析患者预后不良的指标之一。低清蛋白水平导致腹膜透析患者左室肥厚的原因可能与继发性的高凝及胶体渗透压的改变有关，进一步引起血流动力学变化，最终导致左室重构。

Shigenaga等[10]研究发现，ARB类药物对腹膜透析高血压患者的心血管重构有干预作用，而本研究通过对腹膜透析患者的回顾性分析中也证实RAS抑制剂的使用可以显著减少LVHI的增加，从而减少左室肥厚的发生。考虑原因可能有以下几个方面：首先，正如药理作用所证实，通过对肾素-血管紧张素系统（RAS）系统的抑制作用，可以改善治疗高血压患者室间隔、左室后壁的增厚[11-12]，心衰指南也将ACEI/ARB药物作为降压、延缓心肌重构的一线治疗药物[7]。也有学者证实，在糖尿病肾病患者中替米沙坦可以有效增加左心室射血分数和降低左室舒张末期内径[13]。其次，早有研究证实，血管内皮功能减退是左心室肥厚的独立危险因素[14]，而多项研究均证实，内皮素与慢性肾脏病患者心室重构有重要关系[15-16]。国内学者发现，缬沙坦除了降压作用外还对血管内皮功能有保护作用[17-18]。也有研究证实，缬沙坦对冠心病合并慢性肾功能不全患者的内皮素有降低作用[19-20]。高血压病程越长，左室肥厚的发生率也就越高[21]，同样本研究发现，随着透析年限的增加，左室肥厚的发生率也增加，可能与透析前后血流动力学改变导致的左室体积改变有关[22]。有研究发现，血管紧张素Ⅱ可以促进大鼠的心成纤维细胞增殖及胶原的表达[20]，而RASi可以通过拮抗AngⅡ，改善心室纤维化，从而逆转心室重构[21-23]。也有研究指出，低清蛋白水平可能导致腹膜透析患者较差的预后[23]，与本研究结果类似。

综上所述，随着透析年限增加及清蛋白的下降，LVHI增加的风险增大，而抑制RAS系统的药物对心室重构有保护作用。但本研究是回顾性资料，存在RAS抑制剂药物类型、剂量不同、标本取样时间不一致等混杂因素影响。左心室质量指数虽然是高血压患者预后的独立危险因素，但在CKD患者中，尤其CKD5期透析患者是否具有同样意义，目前尚无大样本数据支持。后续有待进行包括以心因性死亡等作为终点事件的前瞻性研究进一步证实。

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（收稿日期：2020-11-05）