徐文强，徐火荣，杨东东

（惠州市惠东县人民医院，广东 惠州 516000）

随着社会人口老龄化的加快，股骨粗隆间骨折已经成为骨科的常见病，老年患者保守治疗易出现肺部感染、压疮或深静脉血栓等并发症，严重者甚至会引起死亡［1］。临床上多主张采用手术治疗，股骨近端髓内钉（PFNA）是目前的主要固定方式，但随着临床上PFNA的广泛使用，内固定失效、髋内翻、骨折不愈合、股骨头及髋臼破坏等并发症也在日益增多，受到临床关注。通过手法和牵引难以复位的粗隆间骨折，以粉碎性骨折常见，采用常规切开复位往往存在创伤大、失血多、手术时间长、影响骨折愈合等弊端，因此使用克氏针闭合复位或有限切开、器械复位是目前常用的解决手段，但仍存在一定局限性［2］。本研究使用前方小切口手指引导下复位结合PFNA治疗难复性股骨粗隆间骨折患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月至2019年6月我院收治的难复性股骨粗隆间骨折患者30例。纳入标准：①新发股骨粗隆间骨折；②骨折前基本日常生活能力正常；③能遵从医嘱；④排除病理性骨折；⑤手法牵引无法复位。将30例患者随机分为两组。观察组男10例，女5例；年龄56～90岁，平均年龄（79.25±11.22）岁；受伤原因：跌伤13例，车祸2例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型3例，3型11例。对照组男8例，女7例；年龄56～92岁，平均年龄（78.66±11.01）岁；受伤原因：跌伤12例，车祸3例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型2例，3型12例。两组的一般资料比较无统计学差异 （P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法术前行皮肤牵引，术中取仰卧位，行腰硬联合麻醉，患肢置于牵引架并做轴向牵引，将足部进行外旋或内旋并予以固定，髋内收10～15度。如C臂透视下骨折端复位不理想，观察组则在消毒铺巾后于小粗隆水平前外侧做2～3 cm小切口，用食指经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，到达骨折端并判断骨折移位情况。通过助手旋转、增加髋关节屈伸及内收外展角度、增加或减少牵引力量复位，必要时使用直钳撬拔或者按压协助复位，达到解剖或阳性支撑复位后，不需要器械固定。股骨大转子上5 cm位置纵行切开约3 cm，将导针由股骨大粗隆顶点处置入至髓腔，通过导针对股骨近端进行扩髓，选取适宜髓内针置入髓腔，助手扩髓及置入髓钉时主刀用手指经前方小切口判断骨折端变化情况。C臂透视下髓内针位置满意后，经外置架穿入股骨颈导针，置入合适长度的螺旋刀片，最后旋入远端锁钉。再次透视检查位置满意后，冲洗缝合伤口。对照组复位及PFNA置入同前，如术前复位不良，先予克氏针闭合协助复位（撬拔或按压等），如C臂透视正侧位置良好则常规置入PFNA，如复位不佳或无法维持则采用有限切开、器械辅助复位再置入PFNA。

1.3 术后处理术后常规给予抗生素预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓，复查X片，术后根据情况进行适宜的运动训练。

1.4 观察指标①术中及术后情况：记录两组的透视次数、手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院时间以及骨折愈合时间。②并发症：记录两组的术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析使用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的术中及术后情况比较观察组的透视次数、手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院时间均低于对照组（P＜0.05）；两组的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表1。

表1 两组的术中及术后情况比较（n，±s）

表1 两组的术中及术后情况比较（n，±s）

骨折愈合时间（周）观察组15 5 41.6±5.5 96.2±3.0 4.8±2.5 7.3±7.2 12.4±2.5对照组15 8 48.2±2.5 151.3+3.6 7.2+1.5 14.2±0.4 14.2±6.0 χ2/t值 3.198 4.228 21.907 13.531 9.061 0.127 P值 <0.05<0.05 <0.001 <0.001 <0.001 >0.05组别 n 透视次数手术时间（min）术中出血量（mL）术后下地时间（d）住院时间（d）

2.2 两组的并发症比较治疗后，观察组的并发症发生率为6.67%，显著低于对照组的26.67%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的并发症比较［n，n（%）］

3 讨论

股骨粗隆间骨折在复位不良的情况下采用PFNA固定，常造成内固定失效、髋内翻、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，对老年患者的影响有时是致命的，因此良好的骨折复位，尤其是股骨近端内侧骨质的解剖或阳性支撑复位已成为共识［3］。临床上经常会遇到通过手法和牵引难以复位的粗隆间骨折，其中以合并外侧壁骨折的粉碎性骨折较为常见，且难以维持复位。对于此类骨折如果使用多次手法复位及牵引，不仅效果差，且易造成组织损伤，手术时间延长，增加下肢静脉栓塞风险等。

采用切开复位造成的创伤大、出血多、手术时间长，广泛的剥离破坏血运造成延迟愈合或骨不连。因此采用有限切开、器械复位或经皮克氏针撬拔复位是目前常用的解决手段，但均有一定局限性。首先克氏针闭合复位无法直接判断骨折端情况，常需要反复复位及多次C臂机透视，再次移位时无法及时发现，不易达到解剖复位及阳性支撑。其次克氏针闭合复位易误伤组织、难以维持骨折复位，常需要使用多根克氏针固定骨折端，增加了手术创伤和时间。有研究［4］表明，外侧切口延长辅助复位创口大、出血多、无法处理近端后倾移位，前方切口需显露骨折端，创伤亦大，使用复位器械导致剥离骨膜、破坏骨折端血运并影响螺旋刀片的置入。

本研究中观察组患者使用前方小切口手指引导复位，该方法切口小于3 cm，且手指从肌间隙分离进入，不需要显露和直视骨折部位，组织损伤小、出血少。手指探查对骨折端移位、旋转的判断较C臂机更准确，而且简单易操作，时间短，全程监测骨折变化情况，明显减少C臂机透视次数，减少患者、医师的放射性接触，缩短手术时间。助手同时作大粗隆上切口、导针置入等操作，不额外增加手术时间。经手指探查，对于骨折端粉碎、肥胖、髋关节内收受限等大粗隆置入导针困难的患者，能引导导针穿入股骨远端髓腔，避免损伤内侧组织；还能直观感受骨折端复位情况，判断是否出现旋转、分离、移位，经过助手调整远端牵引的力度、方向和旋转就能够达到解剖复位或者阳性支撑，这种复位符合远端对近端的生理复位原则，骨折端贴合良好，是面对面复位，骨折的旋转、成角、移位都得到纠正，因此是稳定的，不易移位，大部分情况下不需要器械维持复位，不影响内固定放置和固定，在扩髓、置入髓内钉时能及时发现和纠正骨折端移位。而使用器械、克氏针复位多关注骨折的前后移位，骨折的旋转、成角未完全纠正，大部分是点对点复位，常造成骨折向后成角、旋转，骨折面贴合不良，复位困难且不稳定［5］。通过此方法，左侧粗隆间骨折在粗隆顺行扩髓时常会卡压骨折近端，造成下沉移位，因此开口后应更换为逆行继续扩髓。该手术方法能够帮助医师快速掌握股骨粗隆间骨折的牵引复位技巧，从而学会对于不同类型的骨折采用不同的复位和牵引手法，明显缩短了学习曲线，增加了手术复位信心，最终减少辅助切口的使用。

综上所述，前方小切口手指引导复位结合PFNA内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折，可达到满意的复位固定效果，减少并发症。