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案说护理持续质量改进主要通过分析影响临床护理质量的突出问题，运用科学管理方法实现护理质量的提升，达到“以案说法、以案说责、以案说纪、以案说德”[1]目的，做到以患者为中心，解决患者安全问题。药物外渗是输液治疗中常见的不良事件，指在静脉输液过程中液体由血管内外渗入周围组织，引起局部发红、疼痛、肿胀、发热或发凉等现象，严重者会出现局部皮肤组织坏死，甚至出现神经肌肉关节受损，引起组织功能障碍[2]。

2016年1月-2018年12月我科发生两例严重的药物外渗不良事件（去甲肾上腺素和50%葡萄糖注射液外渗），均为Ⅱ级不良事件，占我科不良事件的10.53%，显著高于国内外的报道，引起了本科、本院的高度重视。通过根因分析得出护士药物外渗相关知识缺乏是药物外渗发生的主要原因，因此，2019年4月-11月我科以“提高护士药物外渗知识知晓率”为主题进行案说护理持续质量改进活动，效果明显，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月-2019年11月我科护士共17名，均为女性。30岁（含30岁）以下4人，31~40岁10人，41岁以上3人；大专7人、本科9人、研究生1人；护士4人、护师10人、主管护师2人、副主任护师1人；工作年限5年以下5人、6~10年7人、11~20年3人、＞20年2人。

1.2 方法

1.2.1 成立专项小组 科内持续质量改进专项小组共9名成员，年龄25~56岁；硕士研究生2名，本科7名；副主任医师、副主任护师、主管护师、医师各1名，护师5名。科主任和护士长任组长。明确组长和组员职责，各项任务分配具体到人。……