孙培培 张硕 向平超

北京大学首钢医院呼吸与危重症医学科100144

纤维支气管镜检查是ICU的一项重要且常用的操作,被普遍认为是一种综合性诊断和治疗的工具。纤维支气管镜检查结合肺泡灌洗、保护性毛刷是确定肺部感染病原学诊断的重要方法,其在呼吸危重症患者中应用广泛,甚至是重症呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段[1]。严重低氧血症,但没有气管插管有创通气的患者,是气管镜检查的的禁忌证[2]。许多研究表明,对低氧血症患者,在无创通气下进行气管镜检查能够维持患者的氧饱和度,更能保证操作顺利完成[3-6]。尽管这样能够保证患者氧合,仍然有一部分患者因为无创配合欠佳或因操作的恐惧、不适感而躁动不安,患者的躁动可能会导致血氧饱和度的下降,甚至不能完成操作。有不少研究报道在气管镜检查时给予镇静,能够提高患者舒适度及配合度,并且能够提高检查效率[7-9]。但这些都是对于氧合正常患者的报道。Dreher等[10]对低氧血症患者给予镇静下气管镜检查,发现患者的氧合下降,PtcCO2升高,考虑对已有呼吸衰竭的患者,镇静下行气管镜检查会明显导致患者低通气。

笔者亦曾研究发现对于暂未行有创通气的严重呼吸衰竭患者进行纤维支气管镜检查,无创呼吸机辅助通气要比普通面罩吸氧更安全可靠,但仍有患者躁动明显,配合欠佳,应用适当镇静剂后配合度好,能顺利完成操作,且无明显通气功能下降[11]。那么,对于未有创通气的呼吸衰竭患者行纤维支气管镜检查,无创呼吸机联合适当镇静是否更有助于患者顺利完成气管镜操作,安全性如何呢?因此,笔者进行了一项随机对照研究,评估无创呼吸机辅助通气联合镇静下纤维支气管镜检查在呼吸衰竭患者中应用的可行性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2018年1月至2019年1月北京大学首钢医院呼吸监护室收住的100 mm Hg＜氧合指数＜200 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)且需要行纤维支气管镜检查的32例患者纳入研究。采用随机对照方法分组。镇静组16例,非镇静组16例。

1.2 入选及排除标准 入选标准:(1)100 mm Hg＜氧合指数＜200 mm Hg；(2)具备支气管镜检查进行诊断和治疗的适应证；(3)年龄≥18岁；(4)患者本人或委托家属签署知情同意。伦理批号:IRBK-2020-035-01。

排除标准:(1)具有应用无创通气的禁忌证。(2)需要气管插管。(3)有创通气状态。(4)有静脉麻醉禁忌证:①低血压,收缩压小于90 mm Hg；②急性冠状动脉综合征；③血小板减少或凝血功能异常；④孕妇；⑤年龄≥90岁。2组患者基本信息如表1所示。

表1 2组患者基础资料比较

1.3 操作过程 在进行气管镜检查之前15 min,所有的患者给予V60无创呼吸机辅助通气,根据患者病情调整呼吸机参数(吸气末气道正压、呼气末气道正压),开始氧浓度50%并逐渐调整使氧饱和度能够达到90%以上。在操作过程中严密监测患者生命体征、血气分析。无创下气管镜操作时面罩接三通连接管,患者咬口嘴,经口进镜,如患者经口进镜困难,则选择经鼻进镜。

术前局部麻醉:所有患者术前4 h禁食,2 h禁饮,2%利多卡因10 ml,氧气雾化吸入5 min,应用2%利多卡因对喉部和声带进行麻醉,不超过200 mg。

镇静组:气管镜检查前给予丙泊酚镇静,因为患者年龄及基础疾病差异,每例患者对丙泊酚的敏感度不一样。根据患者的年龄及体质量,采用缓慢滴定法诱导麻醉,首剂给予5μg·kg-1·min-1,维持剂量给予1～4 mg·kg-1·h-1。根据患者的反应情况调整滴速,年龄＞55岁、合并心功能差等患者酌情减量。镇静目标为使患者达到清醒镇静、安静入睡且随时能唤醒的状态,给予气管镜检查。操作接近完成,停用镇静药物。记录每位患者开始用药至镇静时间及术后恢复时间。

非镇静组:待局部麻醉完成后,给予气管镜检查。

根据患者不同需求,进行相应部位的支气管肺泡灌洗、保护性毛刷刷检、活检检查,记录气管镜检查的时间。所有患者气管镜操作均由2位固定医师轮流完成。

对肺部阴影患者进行局部灌洗,对于占位性病变患者,进行镜下活检、保护性毛刷刷检。支气管镜的尖端楔入胸部X线/CT提示有密度增高影的支气管亚段的入口,相继注入4管25 ml常温的无菌生理盐水。回收的液体立即送往微生物实验室进行显微镜分析和培养及病理细胞学检查；刷片送微生物学及细胞学检查；活检组织送病理。方法和实验室过程根据支气管镜操作统一的指南[12-13]。2组间需要进行的操作种类差异无统计学意义。

在操作的过程中监测氧饱和度,必要时调整吸氧浓度尽量使之维持于90%及以上,操作过程中监测血气分析；气管镜检查完成后,如果氧饱和度能维持于90%以上,逐步将吸氧浓度调整至气管镜检查前水平。无创通气继续维持通气至气管镜完成后30 min,如果患者没有呼吸困难且氧饱和度能维持在90%以上,停止无创通气,调整为原来供氧模式,如原来即为无创通气,则保持不变。

事件终点是在支气管镜操作过程中以及操作结束1 h后2组患者生命体征、氧合指数及PaCO2变化、2组患者的感受度、操作时间的差别、气管镜检查结束后1 h及24 h内气管内插管情况。

1.4 气管内插管的标准 预先制定的气管内插管的标准包括吸氧浓度在0.5时PaO2不能维持于60 mm Hg,出现了需要气管内插管以保护气道的情况(例如昏迷或者癫痫发作)或者需要清除大量的气道分泌物,血流动力学或心电不稳定,不能纠正的呼吸困难。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示,组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数表示,采用秩合检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征及血气分析监测 镇静组16例患者均能顺利完成气管镜检查；非镇静组有1例患者因为无创配合欠佳,且气管镜操作时躁动明显(心率明显增高,伴有氧合下降),遂停止操作,待患者好转后,改为无创联合镇静下操作,能够顺利完成。共15例患者参与了非镇静下气管镜检查。镇静组气管镜检查所需时间短于非镇静组[(9.53±1.89)min比(11.31±2.14)min,t＝－2.498,P＝0.018]。2组患者操作过程中生命体征基本稳定,镇静组3例患者操作接近结束时血压偏低,血压最低者为80/52 mm Hg,经停止镇静药物及适当补液后血压恢复正常。在气管镜操作过程中,镇静组患者具有更高的氧合指数和轻微下降的心率、血压、呼吸频率。非镇静组有轻微升高的氧合指数,下降的呼吸频率,心率、血压有明显增高。2组p H值及PaCO2无明显变化。见表2。

表2 2组患者气管镜操作监测比较

2.2 感受度评估 气管镜操作结束1 h后对患者进行问卷调查,镇静组有13例患者能参与,非镇静组有12例患者能参与,利用语言模拟评分进行评估。见表3。

表3 2组患者对气管镜操作的感受度评价(例)

2.3 气管镜检查结果 镇静组有12例、非镇静组有11例患者获得阳性结果。大部分是感染性疾病,致病菌以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主。2组各有1例因活检诊断肺癌。

2.4 并发症 2组患者均没有出现恶心、呕吐,没有咯血、气胸、吸入性肺炎等发生。操作结束1 h内2组患者均无需气管插管。24 h内镇静组有2例患者需要气管插管,分别因为呼吸衰竭恶化、脓毒性休克；24 h内非镇静组有1例患者需气管插管。

3 讨论

纤维支气管镜检查是ICU呼吸系统疾病诊断和治疗常用的手段,其在监护室具有较好的诊断和治疗价值[14-15]。Estella[16]曾对208例进行纤维支气管镜检查的患者进行分析,在148例为明确诊断进行支气管肺泡灌洗检查的患者中,有46%获得了阳性结果,同时也表明此项操作是安全的。然而气管镜检查可以导致低氧血症,在没有气管插管有创通气的患者,纤维气管镜检查可以使患者PaO2降低10%～30%,并且气管镜检查结束后2 h气体交换才能逐步恢复正常[17]。所以对于低氧血症患者行气管镜检查的风险明显增高。美国胸科协会认为对于自主呼吸的患者,如果合并严重低氧血症或者高碳酸血症,不建议给予支气管肺泡灌洗检查[2]。

针对呼吸衰竭患者,有研究学者曾给予无创下气管镜检查,能够保证通气,提高了安全性[3-6]。Antonelli等[3]进行研究发现在无创呼吸机辅助通气的支持下能够改善患者的氧合指数,同时其对比无创呼吸机辅助通气与普通吸氧面罩下行气管镜检查联合肺泡灌洗,提示无创通气更能防止氧饱和的下降,更能维持血流动力学稳定。无创通气组患者氧合指数由(143±32)mm Hg增加至(261±100)mm Hg,而普通吸氧组患者氧合指数由(155±24)mm Hg下降至(139±38)mm Hg,提示无创通气下气管镜检查具有更好的安全性[5-6]。尽管如此,部分患者佩戴无创配合度欠佳、躁动均可以增加气管镜操作困难,甚至引起氧合明显下降,或者不能完成气管镜检查。为了提高患者耐受性,有研究证实在严密监测生命特征及药物浓度的情况下,在镇静状态下行无创通气,是安全可行的。Constantin等[18]对13例患者在瑞芬太尼镇静下给予无创呼吸机辅助通气,患者配合度好,并伴有氧合指数的增高和PaCO2的下降,12例患者顺利转出监护室。Clouzeau等[19]对无创通气患者应用靶控输注丙泊酚进行镇静,所有患者均得到氧合及PaCO2的改善,并顺利脱机。同时,研究表明,镇静状态下气管镜检查是可行的,并且证实通过镇静,能够提高患者的耐受度和气管镜检查的效率[7-9]。对于门诊患者,有指南建议给予镇静下气管镜检查[20-21]。上述镇静下气管镜检查的研究均是针对无低氧血症的患者。Dreher等[10]对呼吸衰竭患者在镇静下进行气管镜检查,咪达唑仑组与咪达唑仑联合芬太尼组均发生了血氧下降和PaCO2的增高。考虑可能与镇静导致低通气有关。

所以对于呼吸衰竭患者行气管镜检查,为保证患者通气并提高其耐受性,笔者将无创通气与镇静结合,镇静组均顺利完成了操作。从研究结果来看镇静组患者氧合指数由(170.81±16.91)mm Hg增加至(206.81±22.91)mm Hg,非镇静组氧合指数由(173.94±12.10)mm Hg增高为(183.25±12.56)mm Hg,2组患者均有改善,但是镇静组改善程度明显高于非镇静组。2组p H值、PaCO2无明显变化。与Dreher等[10]进行的单纯镇静下气管镜检查导致血氧下降及PaCO2升高不同,笔者在无创通气保证下进行操作,患者获得了更好的安全性。与非镇静组比较,镇静组患者获得更高的氧合指数增加,提示尽管给予了镇静,在无创的保证且患者保留自主呼吸情况下,通气功能不但未有下降,反而增高明显,考虑与患者镇静状态下配合度高、咳嗽和气道痉挛发生概率少等有关。

从生命体征来看,镇静组患者心率、呼吸频率、血压轻度下降,非镇静组患者呼吸频率下降,心率及血压增高。尽管非镇静组患者有15例顺利完成了操作,但是患者出现心率增快、血压增高,考虑部分患者一方面无创呼吸机配合欠佳,另一方面与气管镜操作时焦虑、躁动等有关,尽管增高幅度不大,与镇静组相比,仍增加了操作风险及困难。同时,在患者的高度配合下,镇静组气管镜操作时间明显缩短,提高了操作效率。在操作过程中非镇静组1例患者因躁动明显,氧合不能维持,停止操作,待患者病情稳定后,转为无创下联合镇静行气管镜检查,顺利完成。镇静组有3例低血压,为一过性。镇静组1例患者24 h内需气管插管为基础疾病的恶化,与镇静及气管镜操作无明显相关性。

从患者术后感受来看,镇静组大部分患者无明显不适感,愿意接受再次气管镜检查,而非镇静组大部分患者有明显不适主诉,包括呼吸困难、咳嗽及疼痛等,并且绝大部分不同意再次气管镜检查。

Clouzeau等[22]曾对23例患者于无创通气联合丙泊酚镇静下行气管镜联合肺泡灌洗,所有患者能顺利完成,伴有氧合改善,无严重并发症发生。与现有研究不同,笔者应用随机对照研究,在严密监测及严格控制药物浓度下进行,更能显示无创联合镇静的优势,其明显提高了患者的舒适度及配合度,可以获得更有效的通气保证,且操作更安全。同时采用语言模拟评分进行操作感受度评估,更能反映患者的直接感受,有助于更全面地对2种方式进行评估和选择。

气管镜操作中的镇静药物有很多种,由于丙泊酚能够快速起效,停药后患者恢复快,是临床上常用的镇静药物。有研究表明丙泊酚在气管镜操作中是安全可行的[23-24]。Grendelmeier等[25]曾对440例患者在丙泊酚镇静下进行纤维支气管镜检查,均能顺利完成,较小的不良反应包括氧饱和度的下降(16.4%)、低血压(15.4%),没有严重不良反应发生。笔者对患者应用丙泊酚镇静,微量泵泵入,严格控制泵速、剂量,快速起效(30～60 s),严密监测患者的反应,使患者进入轻-中度镇静状态。所有患者Ramsay评分为2～4级,患者清醒镇静或安静入睡,自主呼吸较好,能够随时唤醒。通过监测患者配合情况、生命体征及氧合指数,患者生命体征平稳,血压、心率及呼吸频率有所下降,有3例患者出现明显血压下降,经停用药物及补液后好转。所有患者均无明显的呼吸抑制,无分泌物潴留、紧急插管、心跳骤停等发生。但因为镇静药物有抑制呼吸,导致心率、血压下降等不良反应,需严格评估患者,并需在经验丰富的临床医师或麻醉师指导下应用,尤其是对年纪较大、有基础疾病的患者,更应在严密监测下控制剂量,达到需要的镇静要求且避免严重不良事件发生。

综上所述,对于呼吸衰竭患者,无创通气下气管镜检查安全可靠,在给予丙泊酚适当镇静下,患者舒适度、配合度更高,使操作更加安全有效,无严重不良反应。

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