徐文斌 赵海莲

隆昌市人民医院重症医学科642150

肺部感染是呼吸科常见疾病,一旦病情进展加速,常常引发呼吸衰竭,以及其他由大脑缺氧导致的各种并发症,危险系数较高,治愈存在一定难度[1-2]。临床治疗以抗感染治疗为主并给予对症治疗及支持治疗。纤维支气管镜治疗为无创治疗,主要通过对患者肺泡进行灌洗使分泌物排出以避免被吸收,从而改善患者通气功能。相关研究表明纤维支气管镜治疗效果显著,对肺部感染诊疗价值较为突出[3-4]。但存在一定局限性,对降低体内炎症无针对性[5-6]。而乌司他丁作为一种广谱酶抑制剂,对炎性介质释放以及微循环和组织灌注改善具有明显作用,临床对于两者联合治疗肺部感染致呼吸衰竭机械通气患者相关报道较少,故本研究将乌司他丁联合纤维支气管镜应用于治疗中,并探讨其对患者降钙素原(procalcitonin,PCT)水平和肺功能的影响,以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月至2019年7月隆昌市人民医院收治的肺部感染致呼吸衰竭有创机械通气患者,依据均数抽样公式N＝[Uασ/δ]2,U为检验水准α对应的U值,σ为总体标准差,δ为容许误差,依据实验得出标准差σ＝1.01,取α＝0.05,δ＝0.1,得出样本量为64,考虑到失访率以及抽样误差,在64例样本量基础上增加20%的样本数,扩展为80例。经隆昌市人民医院医学伦理委员会批准,将入组患者按随机数字表法分为对照组和试验组,各40例。纳入标准:(1)均经国家相关标准[7-8]和临床诊断确诊为肺部感染及呼吸衰竭,满足有创机械通气标准[9]:呼吸频率在40次/min以上,或5次/min以下,呼吸节律减弱或消失,且CT扫描肺部可见炎性病灶；(2)对本次试验仪器及药物无过敏反应；(3)家属知晓本次试验相关具体步骤及所需使用药物,支持本次试验正常进行,并签署相关协议书；(4)年龄为60～85岁,无性别要求。排除标准:(1)脏器功能不全者；(2)严重心律失常、心肌梗死和恶性肿瘤者；(3)严重精神疾病与认知障碍,无法配合相关试验进行者；(4)无法耐受纤维支气管镜者；(5)对乌司他丁过敏者。

1.2 治疗方法 所有患者均予以机械通气治疗,在此期间,严格执行医院抗感染措施,予以气道祛痰及扩张处理,并制定科学方案维持患者营养水平。对照组在常规措施基础上予以便携式纤维支气管镜处理,1次/d。具体方法为:由隆昌市人民医院有5年以上临床操作经验的呼吸内科医师进行相关操作,便携式纤维支气管镜型号为优亿PLF520。操作时把呼吸机调为纯氧,将纤维支气管镜通过气管插管导管插入至气管下段及双侧主支气管和叶段支气管,待肺部痰液吸干净后,通过纤维支气管镜活检孔道注入灌洗液对支气管肺泡进行灌洗,灌洗液主要由盐酸氨溴索注射液(国药准字H20143267,青岛金峰制药有限公司)60 mg和0.9%氯化钠100 ml配置而成。对感染严重部位可采用多次灌洗的方式,20 ml/次,最多灌洗5次,直至灌洗液清亮为止。在灌洗过程中需时刻关注监护仪上血氧饱和度(oxygen saturation of blood,Sp O2),以90%为临界值,高于此数值方可继续进行纤维支气管镜治疗,低于此数值应立即终止治疗,并行封闭管道处理,进行有创机械通气,直至患者Sp O2上升至90%以上,方可继续使用纤维支气管镜治疗。试验组在对照组的基础上给予乌司他丁(国药准字H19990134,广东天普生化医药股份有限公司)静脉滴注,所用配方为乌司他丁10万U溶于100 ml 0.9%氯化钠注射液中,2次/d。治疗以患者肺部感染得到有效控制,恢复自主呼吸能力时结束。

1.3 观察指标 (1)生化指标检测:所有患者均于治疗前、治疗14 d后上午空腹采集静脉血6 ml,在离心机内离心后,取血清保存于－80℃冰箱后待测,运用免疫比浊法测量C反应蛋白(C-reactive protein,CRP),采用酶联免疫吸附法测定PCT水平,同时在血气分析仪上读取PaO2、PaCO2数值。(2)血气指标:p H值、HCO3-、碱剩余(base excess,BE)。(3)记录2组呼吸衰竭纠正、有创通气、住院时间及并发症状发生状况。

1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS 19.0软件包处理。计数资料以例数(百分数)表示,行χ2检验；符合正态分布的计量资料以±s表示,2组均数比较采用独立样本t检验,组间治疗前后对比采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组性别、年龄、体质量、体质量指数、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组治疗前后生化指标及PaO2、PaCO2比较 2组治疗前患者血清PCT、CRP及PaO2、PaCO2差异无统计学意义,治疗后试验组患者PCT、CRP及PaCO2均显著低于对照组(P值均＜0.05),PaO2高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后生化指标及PaO2、PaCO2比较(±s)

表2 2组患者治疗前后生化指标及PaO2、PaCO2比较(±s)

注:1 mm Hg＝0.133 kPa；与同组治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 降钙素原(μg/L)治疗前 治疗后C反应蛋白(g/L)治疗前 治疗后Pa O2(mm Hg)治疗前 治疗后PaCO2(mm Hg)治疗前 治疗后试验组 40 4.85±0.83 0.11±0.03a 65.90±10.32 23.92±8.12a 47.92±5.01 73.45±4.15a 87.65±6.33 40.15±8.42a对照组 40 4.62±0.84 0.65±0.12a 65.92±10.29 44.21±9.14a 46.94±4.94 64.62±4.11a 86.69±6.34 51.65±6.25a t值 1.125 27.611 0.009 10.496 0.881 9.561 1.440 6.936 P值 0.264 0.000 0.993 0.000 0.381 0.000 0.154 0.000

2.3 2组治疗前后p H值、HCO3-、BE指标比较 2组治疗前患者p H值、HCO3-、BE水平比较,差异无统计学意义。治疗后,试验组各指标均优于对照组(P值均＜0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后肺功能相关指标比较(±s)

表3 2组患者治疗前后肺功能相关指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 p H值治疗前 治疗后HCO3-(mmol/L)治疗前 治疗后碱剩余(mmol/L)治疗前 治疗后试验组 40 7.20±0.26 7.80±0.14a 16.10±4.13 21.39±3.42a 6.30±0.89 3.03±0.41对照组 40 7.23±0.22 7.48±0.12a 16.12±4.08 18.71±3.61a 6.32±0.72 5.10±0.55 t值 0.557 10.976 0.022 3.409 0.110 19.084 P值 0.579 0.000 0.983 0.001 0.912 0.000

2.4 2组恢复进程比较 试验组患者呼吸衰竭纠正时间、有创通气时间、住院时间均低于对照组(P值均＜0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗恢复时间比较(±s)

表4 2组患者治疗恢复时间比较(±s)

组别 例数 呼吸衰竭纠正时间(h)有创通气时间(d)住院时间(d)试验组 40 11.75±3.42 7.16±1.55 10.56±3.55对照组 40 14.89±5.55 8.23±1.64 13.23±3.86＊t值 3.046 3.000 3.220 P值 0.003 0.004 0.002

2.5 2组并发症比较 试验组患者中出现气道出血、室性期前收缩、气道痉挛及Sp O2＜90%等并发症者所占比例低于对照组(χ2＝4.501,P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

肺部感染主要指因多种病原体引起的肺部炎症反应,包括肺炎、气道感染,临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难等,好发人群为老年人。老年人由于年龄增长机体免疫力、抵抗力下降,感染风险高,随着疾病进展,肺部感染加重可导致呼吸功能紊乱,最终身体各器官逐渐难以正常运行[9]。以往治疗常采用气管导管实施有创通气,使肺部能够直接吸收氧气,呼吸困难有效缓解,但此疗法有明显缺点,气管导管较为干燥,患者排痰困难,且吸痰管只能清除气管下段痰液,气管其他位置痰液难以清除,吸力过大时还会导致气道黏膜出血[10]。使用纤维支气管镜进行肺部灌洗,能使整个支气管得到完整清洗,清洗范围较广,且存在一定湿度,能补充气管水分；另外,清洗剂中氨溴素能促使气道黏膜纤毛运行,使药物抗菌性能得到充分发挥,进而改善患者肺部机能[11-12]。乌司他丁是从人体尿液中提取的蛋白抑制剂,其本质为一种糖蛋白,且在人体感染或有炎症反应时,其能快速分泌,机体炎症消失时,能迅速恢复到正常水平。

PCT和CRP均是机体发生感染及炎症反应时的高灵敏度标志因子,其中CRP是一种由肝脏分泌的特异性急性反应蛋白,机体炎症反应时,能迅速分泌,而炎症消失时,则迅速消失,其主要功能为激活补体和加强吞噬细胞的吞噬作用[13]。PCT则是一种仅在严重细菌、真菌、寄生虫感染时在血浆中显著升高的蛋白质,轻微感染及慢性炎症时无显著性变化。已有研究[14]表明,机体炎症程度与PCT水平呈显著正相关。本研究结果显示,治疗14 d后,试验组患者PCT、CRP及PaCO2均显著低于对照组,PaO2高于对照组。提示乌司他丁联合纤维支气管镜可有效减轻患者肺部炎症反应,分析其原因可能是乌司他丁对炎症介质有一定抑制作用,能治疗急性肺损伤,对脓毒血症及感染性休克有较好的疗效,且能显著改善机体微循环,维持人体内环境稳定。此外由于其本身为人体分泌,因此易于吸收,药物利用效率较高[15]。此外,PaCO2下降及PaO2上升则提示机体血液循环中二氧化碳潴留显著改善,且乌司他丁联合纤维支气管镜改善效果更为优异。李多等[16]研究结论与本研究一致。本研究发现,试验组p H值、HCO3-、BE水平显著优于对照组。表明乌司他丁联合纤维支气管镜治疗可改善患者血气指标。原因可能为乌司他丁为蛋白酶抑制剂,对胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、透明质酸酶等活性具有明显抑制作用,同时可清除氧自由基并对溶酶体膜具有稳定作用,在有创机械通气基础上对血流动力学指标具有稳定作用,从而减轻呼吸功能损害。此外,治疗后,试验组患者呼吸衰竭纠正时间、有创通气时间、住院时间低于对照组,气道出血、室性期前收缩、气道痉挛及Sp O2＜90%等并发症发生率低于对照组。表明乌司他丁联合纤维支气管镜治疗肺部感染致呼吸衰竭机械通气患者,机体免疫力恢复较快,术后相关并发症状更少。白永成和郑玉美[17]得出了相同的研究结论。本研究样本量较少,相关肺功能指标测量较少,后期试验将扩大样本量及增加试验检测指标以进一步验证本研究结论。

综上,乌司他丁联合纤维支气管镜可有效降低肺部感染致呼吸衰竭机械通气患者炎症反应,促进肺功能恢复,且预后较好,可临床推广应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突