吴会芳 张景丽 刘晓娟 吴晓杰 张中平 段晨初

河北省儿童医院呼吸三科,石家庄050031

近年来儿童难治性及重症肺炎支原体肺炎发病率逐渐增加,给临床治疗带来困难。随着支气管镜技术应用于临床,支气管镜已成为难治性及重症肺炎支原体肺炎诊断及治疗的重要手段之一。支气管镜可以直接到达病变局部,清理痰栓,减少阻塞,减轻炎症反应,改善预后。急性期肺炎支原体肺炎支气管镜下相对特征性的表现为管腔内黏稠分泌物增多,造成堵塞,严重者可见支气管塑形分泌物栓阻塞气道[1],如治疗不及时可致使患者产生肺不张、肺实变等严重并发症,增加治疗难度,严重者影响患儿生命健康[2]。有研究指出支气管黏液栓可能成为肺炎支原体肺炎治疗困难的重要因素之一[3]。现回顾性分析收治的肺炎支原体肺炎患儿的临床资料,探讨支气管镜治疗在儿童肺炎支原体肺炎的作用,并分析肺炎支原体肺炎伴黏液栓形成的相关危险因素,为其临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择河北省儿童医院2017年5月至2019年3月收治的268例肺炎支原体肺炎患儿作为研究对象,按照随机数字表法将其分为对照组和观察组,各134例。对照组中男74例,女60例,年龄范围为3～9岁,平均年龄(5.36±0.32)岁,病程范围为6～26 d,平均病程(5.14±0.29)d；观察组中男67例,女67例,年龄范围为2～10岁,平均年龄(5.42±0.29)岁,病程范围为6～28 d,平均病程(5.21±0.35)d,2组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面差异无统计学意义,具有可比性。根据观察组预后是否并发支气管黏液栓,将其分为黏液栓组(n＝44)和非黏液栓组(n＝90)2个亚组。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)符合儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)中关于肺炎支原体肺炎的临床诊断标准者；(2)观察组患儿均有支气管镜治疗指征；(3)临床资料完整,方便追踪随访者；(4)患儿及家属同意并签署知情协议书。排除标准:(1)合并糖尿病、免疫功能缺陷及肿瘤等基础疾病者；(2)合并其他病毒及细菌感染者；(3)合并严重心肝肾功能障碍者；(4)合并血液系统疾病者；(5)认知功能障碍者；(6)合并先天性心脏病、支气管扩张及早产者；(7)依从性差,中途退出者。

1.3 方法 对照组患儿给予常规大环内酯类抗菌药物序贯治疗以及支持、对症治疗,疗效相对不好者,给予2 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙静脉滴注治疗。观察组患儿给予支气管镜治疗,均采用局部麻醉的方法,术前半小时静推咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg,阿托品0.01～0.03 mg/kg,以镇静和减少呼吸道分泌物。2%利多卡因2 ml鼻腔及咽喉部表面麻醉。根据患儿年龄、体质量选择使用OlympusBF-3C40(外径3.6 mm,内径1.2 mm)支气管镜或OlympusBF-XP260F(外径2.8 mm,内径1.2 mm)支气管镜,应用“边麻边进”的原则利多卡因气管内黏膜表面局部麻醉方法进行支气管镜手术。患儿取仰卧位,经鼻插入到达气管、支气管各段、部分亚段开口,仔细观察各肺段支气管管腔、开口情况及黏膜外观。按需进行支气管内膜刷检、支气管肺泡灌洗等检查及治疗。当支气管镜进入病变部位以后,对病变肺段采用37℃的生理盐水进行灌洗,对于难以清除的黏液栓采用活检钳或者毛刷对其进行清除。

1.4 观察指标 收集所有患儿的病历资料,包括性别、年龄、C反应蛋白恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间、热程、首次支气管镜检查时间、发病至使用抗生素时间、中性粒细胞比例、有无胸腔积液、D-二聚体以及入院首次白细胞计数等一般资料,肺部CT对患者治疗前及治疗4周后肺部实变吸收面积进行测定(若肺部影像学吸收面积≥90%,则不再进行下一次随访)。采用酶联免疫吸附法对肺泡灌洗液中血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)水平进行测定,试剂盒购于上海钰博生物科技有限公司,操作方法严格按照说明书执行。

1.5 统计学分析 采用统计学专用软件SPSS 20.00对上述资料进行整理分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以例数(百分数)表示,行χ2检验。采用多因素logistic回归法对肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓危险因素进行分析,通过绘制受试者工作特征曲线对相关指标对肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓的预测价值进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿实验室指标变化 观察组患儿C反应蛋白恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间以及热程均明显短于对照组(t值分别为15.800、18.005、13.158、19.956,P值 均＜0.05)。见表1。

表1 2组患儿实验室指标变化(d,±s)

表1 2组患儿实验室指标变化(d,±s)

组别 例数 C反应蛋白恢复正常时间 白细胞恢复正常时间 住院时间 热程对照组 134 10.25±2.09 8.45±1.62 16.85±3.08 7.95±1.69观察组 134 6.59±1.68 5.18±1.34 12.08±2.85 4.52±1.05 t值 15.800 18.005 13.158 19.956 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2组患儿治疗后肺部实变吸收面积变化 2组患儿治疗4周后肺部实变吸收面积差异有统计学意义(χ2＝59.501,P＜0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗4周后肺部实变吸收面积变化[例(%)]

2.3 黏液栓组和非黏液栓组临床资料比较 本研究观察组共纳入134例患儿,其中黏液栓组44例,非黏液栓组90例。黏液栓组发病的平均年龄、热程、合并胸腔积液的比例、TXB2与D-二聚体的水平均高于非黏液栓组(P值均＜0.05)；2组患儿性别、入院首次白细胞计数、中性粒细胞比例、发病至抗生素使用时间、首次支气管镜检查时间比较差异无统计学意义。见表3。

表3 黏液栓组和非黏液栓组临床资料比较

2.4 肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓危险因素分析 以是否并发支气管黏液栓为应变量,以年龄、热程、TXB2、D-二聚体、胸腔积液为自变量,行多因素logistic回归分析。结果显示,年龄大(P＝0.031)、热程长(P＝0.019)、TXB2高(P＝0.010)、D-二聚体高(P＝0.011)及有胸腔积液(P＝0.004)为黏液栓形成的独立危险因素。见表4。

表4 肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓危险因素分析

2.5 肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓预测指标的受试者工作特征曲线分析 绘制TXB2和D-二聚体的受试者工作特征曲线,结果显示TXB2和D-二聚体的曲线下面积分别是0.902、0.816。见图1。

图1 血栓素B2和D-二聚体的受试者工作特征曲线

3 讨论

肺炎支原体肺炎经过常规药物治疗后部分患儿仍可能会出现气胸、胸腔积液及坏死性肺炎等,甚至造成闭塞性支气管炎以及支气管扩张等后遗症。支气管镜可直接对病变部位进行肺泡灌洗及介入治疗,可以清除部分病原及有毒代谢产物,在短时间内大量分泌物被清除,使被分泌物阻塞的呼吸道恢复通畅,对肺部通气改善效果较佳[4],使肺炎支原体肺炎的大片阴影面积快速吸收,明显缩短肺部炎症的吸收时间,使疗效得到大幅度提高[5]。本研究比较了儿童支气管镜辅助治疗与单用药物治疗肺炎支原体肺炎的效果,结果显示辅以支气管镜治疗的观察组患儿的C反应蛋白恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间以及热程均短于对照组,治疗4周后2组肺部实变吸收面积比较差异有统计学意义,提示支气管镜对肺炎支原体肺炎患儿能够明显改善临床实验室指标、缩短病程、加速病灶吸收等。与石颖玉等[6]的研究结果相符合。

经支气管镜检查观察急性期肺炎支原体肺炎患者的气道黏膜可出现不同程度的损伤,如黏液性分泌物增多、纵行皱褶、充血肿胀以及黏膜粗糙,严重者出现黏液栓阻塞管腔,支气管管腔远端狭窄或闭塞。本研究纳入的134例肺炎支原体肺炎患儿急性期行支气管镜检查,其中黏液栓组有44例,非黏液栓组有90例,通过对黏液栓组与非黏液栓组的比较,从年龄、热程等10个可能相关因素中发现TXB2、D-二聚体、热程、胸腔积液以及年龄与肺炎支原体肺炎患儿黏液栓形成有关。而2组的性别、首次白细胞计数、中性粒细胞比例、发病至抗生素使用时间、首次支气管镜检查时间差异均无统计学意义,说明黏液栓的形成可能与上述因素无关。

有研究[7]报道肺炎支原体肺炎并发黏液栓的形成可能与患儿性别、年龄无关。但是本研究中黏液栓组患儿平均发病年龄高于对照组,年龄大是肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓的危险因素。这可能是由于与年龄较小的患儿相比,年长儿免疫功能相对较完善,免疫应答反应更为强烈,会对患儿气道黏膜产生一定程度的损伤,有助于形成黏液栓[8-9]。与牟丹丹等[10]的研究相符合。

本研究发现热程较长也是肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓的重要危险因素。患儿长期发热提示其体内炎症未得到有效的控制,支原体感染会造成多种细胞因子释放以及多种炎性细胞浸润,浸润的炎性细胞会促使气道壁水肿狭窄以及气道上皮细胞通透性增加,外加细胞因子的大量释放,会逐渐促进杯状细胞增生,造成支气管上皮细胞数量相对减少,体内分泌物难以顺利排出,最终致使黏液栓的形成[11-12]。

D-二聚体是机体凝血纤溶系统中的重要指标,其水平高低可反映患者病情的严重程度。肺炎支原体肺炎患儿由于感染、缺氧、酸中毒等损伤血管内皮细胞,易发生凝血纤溶功能障碍,D-二聚体升高,血液处于高凝状态,局部气道黏膜微循环发生障碍,支气管黏膜产生损伤,增加气道黏膜通透性,气道纤毛-黏膜系统功能降低,增加内分泌黏液的合成,最终致使黏液栓的形成[13-14]。本研究发现黏液栓组D-二聚体水平高于非黏液栓组,表明D-二聚体可作为判断肺炎支原体肺炎并发黏液栓形成的指标,D-二聚体预测黏液栓形成的曲线下面积最大为0.816,其诊断准确度中等。

TXB2是机体重要的血管收缩剂,是一种重要的炎症介质,在炎症过程以及组织损伤的发生中起着重要的作用[15],参与多种炎症和免疫反应。TXB2不但可以引起气道以及血管平滑肌的收缩,还可致使血小板聚集,增加机体气道反应性[16]。另外,TXB2还可增加患者血管渗透性以及气道分泌物,从而致使气道炎症反应的增加,形成气道黏液栓[17]。本研究结果发现黏液栓组肺泡灌洗液中TXB2水平明显高于对照组,这提示了肺炎支原体肺炎患儿气道黏液栓的形成可能与其体内TXB2水平升高相关。因此TXB2可作为肺炎支原体肺炎患儿黏液栓形成的危险因素之一。TXB2预测黏液栓形成的曲线下面积最大为0.902,其诊断准确度较高。

当肺部炎症控制不理想时,肺部炎性渗出增多可导致胸腔积液。本文研究结果表明黏液栓组胸腔积液的发生率高于非黏液栓组。logistic回归结果提示胸腔积液也是肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓的重要危险因素。

综上所述,支气管镜治疗肺炎支原体肺炎疗效显著,建议在常规药物治疗同时积极行支气管镜辅助治疗。肺炎支原体肺炎患儿并发支气管黏液栓与其TXB2高、D-二聚体高、热程长、有胸腔积液以及年龄大关系密切,提示黏液栓堵塞气道可能性越大,具有重要的临床应用意义,从而为临床医师的诊治提供线索,及时行支气管镜检查及治疗,减少远期并发症的发生,改善患儿预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突