吴树全

（青海省第五人民医院，西宁 810000）

难治性心力衰竭（Refractory heart failure）是指经利尿、扩血管、强心等内科治疗后，心脏收缩和/或舒张功能仍然无法得到有效改善的心功能不全［1］。难治性心力衰竭若长期得不到有效治疗，会导致多个器脏受损甚至衰竭。国内外研究表明，CVVH对难治性心力衰竭的治疗具有一定的效果［2，3］。然而目前关于何种容量的CVVH治疗难治性心力衰竭临床效果更佳尚无定论。本研究回顾性分析了我院行CVVH治疗难治性心力衰竭患者的病历资料，探讨了不同容量CVVH治疗难治性心力衰竭对神经内分泌因子的影响及其临床疗效的差异，以期为临床上难治性心力衰竭患者行CVVH治疗时容量的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月～2018年11月期间我院重症医学科收治的行CVVH治疗的难治性心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②根据美国纽约心脏协会的心功能分级标准判定心功能为Ⅳ级。具体判断标准为：不能从事任何体力劳动，休息时亦有心悸、疲乏、呼吸困难及心绞痛等症状；③患者经利尿、扩血管、强心等内科治疗后心衰症状未得到有效控制；④行置换液置换率为2L/h或3～4L/h的CVVH治疗。排除标准：①急性心肌梗塞患者；②心肺复苏术后患者；③临床资料不全的患者。最终共获得合格病例116例，中有52例行低容量CVVH治疗（置换率2L/h），纳入低容量组；另有64例行高容量CVVH治疗（置换率3～4L/h），纳入高容量组。低容量组中男性29例，女性23例，年龄45～89岁，平均年龄（68.8±15.8）岁；高容量组中36例，女性28例，年龄44～91岁，平均年龄（69.1±16.3）岁。两组性别构成和年龄的比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法两组患者均在利尿、扩血管、强心等内科治疗的基础上行CVVH治疗。高容量组患者置换液置换率为3～4 L/h。两组患者均24小时连续进行血液滤过，连续滤过2天，血流量为150～200 mL/min；超滤量为1500～5000mL。血液滤过仪使用百特Aquarius床旁血液滤过仪，空心纤维血液滤过面积为1.25m2，滤过膜采用与仪器配套的聚砜膜。两组患者均行右侧内静脉或右侧股静脉置管。置换液A使用我院根据患者肝肾功能、电解质等检测结果配置的常规置换液；置换液B为碳酸氢盐，根据患者血气分析中的pH、HCO3-决定置换量。抗凝使用依诺肝素100IU/kg于动脉血管通路注射，若患者出现纤维蛋白环，追加依诺肝素50～100IU/kg；若患者有出血倾向，则给予无抗凝剂抗凝。

1.3 评价指标

1.3.1 n神经内分泌因子①B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）；②血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）；③血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；④醛固酮（Aldosterone，ALD）。分别统计CVVH治疗前后两组患者的以上四项指标。

1.3.2 心功能指标①左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）；②心脏指数（Cardiac Index，CI）；③平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）；④心率（Heart Ratio，HR）；⑤动脉血氧分压/吸入气氧分数比值（PaO2/FiO2）。分别统计CVVH治疗前后两组患者的以上五项指标

1.3.3 治疗有效率经治疗后，患者体征、临床症状及相应指标明显改善，心脏功能恢复至Ⅱ级以上为显效；患者体征、临床症状及相应指标改善，心脏功能较治疗前改善I 级为有效；治疗后心脏功能较治疗前未改善，或心衰较治疗前加重，或因心力衰竭死亡为无效。有效率 =（显效 + 有效）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法研究数据均采用SPSS 21.0软件处理，计数资料以例数或百分比表示，行卡方检验；计量资料用mean±SD形式表示，行双侧T检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后神经内分泌因子的比较与CVVH治疗前比较，两组患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神经内分泌因子均显著下降（P<0.01）。治疗前，两组患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神经内分泌因子差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，高容量组患者的BNP、PRA、AngⅡ及ALD均显著低于低容量组（P<0.01）（表1）。

与治疗前比较，*P<0.01

2.2 两组患者治疗前后心功能指标的比较与CVVH治疗前比较，两组患者的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明显升高，HR均明显降低（P<0.05）。治疗前，两组患者LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后高容量组的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明显高于低容量组（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后心功能指标的比较

2.3 两组患者治疗有效率的比较高容量组患者的总有效率为96.88%，低容量组患者的总有效率为85.94%，两组患者的总有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗有效率的比较 ［N（%）］

3 讨论

导致心力衰竭进展的关键因素有两个，一是心肌损害的发生，如心肌梗死、心肌炎、心脏长期过负荷等；二是神经内分泌系统的过度激活，其中以肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统的过度兴奋起主要作用［4］。因此，阻断这两个关键因素是心力衰竭治疗的基础［5］。临床上，大部分患者经ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、扩血管药、利尿剂及正性肌力药等药物治疗后心衰症状可达到明显改善；但仍有部分患者经上述内科治疗后，心衰症状和体征无法得到改善，甚至有恶化趋势，这部分患者可诊断为难治性心力衰竭［6］。难治性心力衰竭的治疗是临床上最棘手的难题之一，在药物治疗无效的情况下，主要依靠血液净化、心脏辅助装置、心脏再同步、心脏移植等非药物治疗［7］。国内外研究表明，CVVH对难治性心力衰竭的治疗具有一定的效果［2，3］。

本研究中，难治性心力衰竭患者经CVVH治疗后，BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神经内分泌因子均显著下降；LVEF、CI、MAP、HR及PaO2/FiO2等心功能指标均明显改善；116例患者治疗的总有效率达93.10%，表明CVVH对难治性心力衰竭的治疗具有一定的效果，与叶婷［8］等和刘胜子［9］的研究结果相似。难治性心力衰竭患者体内交感神经兴奋性明显增强，RAAS系统过度激活，表现在BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神经内分泌因子的显著升高，这些神经内分泌因子可导致体内水钠潴留，进一步加重心脏的容量负荷。CVVH降低难治性心力衰竭患者体内神经内分泌因子水平，改善患者的心脏功能，可能有以下原因［10］：①CVVH可快速清除血液循环中的炎症因子、内毒素及心肌抑制因子等物质，减轻心肌损害部位的炎症反应，消除心肌抑制，改善心功能；②CVVH可有效清除患者体内多余的水负荷和钠离子，维持水电代谢和酸碱平衡，阻断患者心力衰竭和水钠潴留的恶性循环［11］；③CVVH可改善组织氧利用，清除组织水肿，抑制交感系统的过度兴奋，避免RAAS系统的过度激活。

不同容量CVVH治疗难治性心力衰竭对神经内分泌因子的影响与临床疗效有明显差异。本研究中，高容量CVVH组患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神经内分泌因子下降更为显著；LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2等心功能指标改善更为明显；高容量组患者治疗的总有效率明显高于低容量组患者（96.88% vs 85.94%。该结果提示高容量CVVH较低容量CVVH治疗难治性心力衰竭在效果上更有优势。这与李旭等［12］的研究结果相似，其研究观察了99例顽固性心衰合并急性心肌梗塞以不同CVVH置换率治疗的疗效，结果发现高容量组患者PRA、AngⅡ及ALD下降更显著，高容量组患者总有效率明显高于低容量组（85.7% vs 80%）。这可能与高容量CVVH在清除血液循环中的炎症因子、内毒素、心肌抑制因子；维持水电代谢和酸碱平衡；改善组织氧利用，清除组织水肿等方面具有更高的效率有关［13］。

综上所述，CVVH治疗难治性心力衰竭具有较好的临床效果，高容量CVVH在降低神经内分泌因子，改善心功能指标，提高治疗总有效率方面较低容量更有优势。