马 丹，贾晓宙

（湖南省妇幼保健院，长沙 410008）

在产科领域，妊娠期糖尿病（GDM）是巨大儿发生的高危因素之一已成为共识。研究表明，妊娠期糖尿病在控制血糖后可明显降低巨大儿的风险［1-3］。因此如何安全有效地管理妊娠期糖尿病，切实改善其血糖水平一直为学术界关注的热点。糖尿病一日门诊作为一种新兴的综合门诊管理模式，被逐渐证实其科学性及有效性［3-5］。今年年初开始，因2019新型冠状病毒感染性肺炎（COVID-19）在国内外蔓延，自2020年1月24日～3月1日我院停止糖尿病一日门诊，减少了门诊开放量，且孕妇居家减少外出，产检次数减少，妊娠期糖尿病孕妇的血糖水平及巨大儿发生率是否受到影响是此次研究的目的。

1 资料与方法

1.1 对象2018年～2020年每年2月、3月在本院产科住院分娩的妊娠期糖尿病产妇，其均在本院定期产检。其中，2018年及2019年的2月及3月妊娠期糖尿病产妇在整个孕期中至少产检7～11次。2020年2月、3月分娩的妊娠期糖尿病产妇在晚孕期，因新冠肺炎疫情，至少减少1次产检次数。排除标准：①年龄＜18岁；②通过促排卵或体外受精-胚胎移植妊娠者；③双胎妊娠；④吸烟、饮酒者；⑤合并妊娠期高血压疾病或既往有严重肝、肾、心脏、血液病等病史；⑥未在孕24～28周间完成口服葡萄糖耐量试验（OGTT）者；⑦诊断为孕前糖尿病及其他内分泌疾病（如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、柯兴氏综合征）；⑧早产。

1.2 方法统计分析2018年～2020年每年2、3月份妊娠期糖尿病单胎分娩产妇及妊娠期糖尿病合并巨大儿的发生情况，回顾性分析妊娠期糖尿病产妇年龄、身高、孕前体重量、孕24～28周时75gOGTT结果、既往孕产情况、分娩前体重量、分娩前血糖情况、新生儿出生情况等数据。

1.3 诊断标准根据人民卫生出版社第九版妇产科学［6］的标准进行诊断。巨大儿：出生体重＞4000g；妊娠期糖尿病：孕24～28周首次就诊时75g无水葡萄糖OGTT实验，空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

1.4 统计学分析采用 SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计量资料用mean±SD描述，满足正态分布的计量资料进行t检验，对不满足正态分布的资料进行非参数检验；计数资料用频数和率描述，组间比较应用 χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病产妇中巨大儿发生率比较表1结果显示，在2018年2月、2019年2月、2020年2月妊娠期糖尿病单胎分娩产妇分别为175、181、184例，其中分娩巨大儿的分别为19、14、31例，发生率分别为10.9%、7.7%、16.8%，2018年2月、2019年2月、2020年2月在妊娠期糖尿病产妇中巨大儿的发生率有差异（P<0.05）。

表1 近三年妊娠期糖尿病产妇中巨大儿发生率比较

2.2 2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大儿产妇的一般情况比较2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大儿初产妇与经产妇比例分别为8：23、5：9，两组数据无统计学差异（P>0.05）。2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病产妇分娩的巨大儿男女性别比例分别为24：7、10：4，对比无统计学差异（P>0.05）。由表2可见，2020年2月的妊娠期糖尿病伴有巨大儿产妇分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖明显高于2019年2月同类产妇（P<0.05）。其它指标均无明显差异（P>0.05），推测分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖水平升高可能是2020年2月妊娠期糖尿病伴有巨大儿发生率增高的原因。

表2 2019年2月与2020年2月妊娠期糖尿病合并巨大儿产妇的一般情况比较

2.3 妊娠期糖尿病产妇中巨大儿发生率比较2018年3月、2019年3月、2020年3月妊娠期糖尿病单胎分娩产妇分别为252、285、272例，其中分娩巨大儿的分别为16、19、24例，发生率分别为6.3%、6.7%、8.8%，2020年3月妊娠期糖尿病巨大儿发生率较2019年3月、2018年3月升高，但无统计学差异（P>0.05），结果见表3。

表3 2018年至2020年每年3月妊娠期糖尿病产妇中巨大儿发生率比较

3 讨论

随着国内人民生活水平的不断改善和提高，妊娠期糖尿病的发病率逐年上升，高达14.2%［7］，甚至有国内学者调查发现部分地区妊娠期糖尿病发病率超过20%。我国人口基数大，故妊娠期糖尿病孕妇是一个相对庞大的群体。

有研究表明，妊娠期糖尿病孕妇的高血糖水平与巨大儿发生有关［8-9］，高血糖水平引起巨大儿的机制可能由母亲高血糖导致胎儿高胰岛素血症和葡萄糖利用率增加，从而增加胎儿脂肪组织的假设来解释。当母体血糖控制受损，母体血糖水平较高时，葡萄糖穿过胎盘。然而，母体衍生或外源性胰岛素不会穿过胎盘。因此，在孕晚期，胎儿胰腺能够分泌胰岛素，开始对高血糖作出反应，并以自主的方式分泌胰岛素。这种高胰岛素血症和高血糖的结合导致胎儿脂肪和蛋白质储存的增加，导致巨大儿［10］。巨大儿常容易导致难产、高剖宫产率及新生儿低血糖、围产儿死亡等围生期母儿并发症.新生儿成年后的如肥胖、心血管疾病、糖尿病等远期并发症亦会增加［11-12］。因此有效、系统地管理GDM孕妇的血糖成为优化妊娠结局的关键环节。

2013年1月，“妊娠期糖尿病一日门诊”在本院孕期保健门诊开设，由具有孕期营养管理专长的产科医师，经营养专业培训的护士，和营养科营养师共同组成的医护团队，通过以孕妇体验现场的主动学习模式，辅之互动教育形式，为个体制定合理实用的教育计划及科学规律的运动计划，指导均衡膳食营养，告授孕妇掌握监测血糖的方法及需使用胰岛素治疗的时机和方法，对有需要的孕妇进行全程医护陪伴及后续跟踪随访、连续性干预。经调查发现，我院经过一日门诊干预后的GDM孕妇血糖控制水平及母婴妊娠结局得到明显改善［5］。

本研究发现，在2020年2月及3月份妊娠期糖尿病巨大儿发生率较2019年及2018年同月份升高，2020年2月分娩妊娠期糖尿病巨大儿的产妇与2019年同月份的相比在年龄、身高、孕前体重量、既往孕产次、分娩前体重量、分娩时孕周、新生儿性别等一般资料相比，差异无统计学意义，孕24～28周时75gOGTT的空腹血糖、服糖后1小时血糖及2小时血糖水平均无明显差异，而分娩前空腹血糖及餐后血糖水平较后者升高，差异具有统计学意义，故考虑分娩前高血糖水平可能为2020年2月妊娠期糖尿病巨大儿发生率增高的原因。进一步分析原因，今年1月底至2月因2019新型冠状病毒肺炎流行，我院糖尿病一日门诊停诊，门诊开放量减少，孕妇居家防控，血糖管理受到影响，故考虑可能为导致这部分产妇分娩前血糖高的因素之一。2020年3月与2019年3月、2018年3月妊娠期糖尿病巨大儿发生率相比升高，而无明显统计学差异，可能原因为2020年3月随着疫情的控制，全面复工复产，我院门诊逐步全面开放，孕妇恢复正常产检，血糖能得以积极干预有关。

此外，本研究中2019年2月相比2018年2月妊娠期糖尿病巨大儿发生率降低，2019年3月与2018年3月基本持平，考虑与我院规范孕期保健，推广一日门诊，重视妊娠期糖尿病血糖控制，从而减少了巨大儿发生率这一母婴并发症有关。

现阶段新型冠状病毒肺炎仍为常态化防控阶段，因此此阶段妊娠期糖尿病孕妇的妊娠结局如何，及怎样在此阶段有效安全管理血糖，指导孕妇做好产前保健，可作为今后研究目的，以保障疫情防控期间母婴安全。