曹春乐，胡 雅，吴郁美，刘丽华

（1.湖南师范大学医学院护理系，长沙 410013；2.湖南省胸科医院，长沙 410013；3.中山大学肿瘤医院泌尿外科，广州 510060）

据国家统计局报告数据显示，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口达2.41亿，占总人口的17.3%，预计2050前后将达到4.87亿，老龄化水平将达到34.9%以上，进入严重老龄化阶段［1-2］。增龄使老年人的各个器官进行性衰退，认知功能下降是其中表现之一，认知功能的下降直接影响着老年人的身心状态和生活质量［3］。而养老机构收住的以失能、失智、高龄的老年人为主，认知功能更差［4-5］。已有研究表明［6-7］，衰弱会影响老年人的认知功能，且衰弱是老年人认知障碍的预测因子。此外，也有研究显示［8-9］，抑郁是影响老年人认知的危险因素，会增加老年人认知障碍的发生风险。而衰弱与抑郁两者之间也存在相关性，一项meta分析结果表明［10］，衰弱老年人的抑郁发生风险是非衰弱者的4倍。基于此，本研究拟分析抑郁在养老机构老年人衰弱与认知功能间的中介作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法选取2019年4月～2019年10月期间长沙市4所正常营业的养老机构的老年人183例。纳入标准：①60周岁及以上；②入住养老机构一个月及以上；③能进行正常言语交流；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①重度认知功能障碍和精神疾病患者；②重度视力、听力障碍和语言交流障碍；③患有严重躯体疾病以及处于疾病急性发作期。本研究共发放问卷183份，有效问卷183份，有效回收率为100%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷采用自制问卷收集患者的社会人口学资料，包括性别、年龄、受教育程度、职业类型、退休收入等。

1.2.2 老年抑郁量表（GDS-5）该量表由国外学者Hoyl［11］于1999年进行简化。GDS-5每个条目回答选项均为“是”或“否”。其中，条目1回答选项为“是”时计0分，回答选项为“否”时计1分；条目2～5回答选项为“是”时计1分，回答选项为“否”时计0分。量表得分范围为0～5分，得分越高则表明抑郁症状越严重，得分≥2表明存在抑郁症状。

1.2.3 衰弱表型衰弱表型是Fried［12］于2001年建立的可用于社区及住院老年人衰弱评估的量表，包括5个指标：（1）体重下降，（2）疲乏，（3）低体力活动，（4）步速缓慢，（5）握力下降，总分0～5分。得分越高说明衰弱越严重，0分表示不衰弱，1～2分处于衰弱前期，3分及以上为衰弱。

1.2.4 简易智能状态量表（mini-mental state examination，MMSE）该量表是由美国学者Flostein 等［13］于1975年研制，包含时空定向力、短期记忆、注意力、语言、计算和画图等 11 项认知功能的综合评估，总分为30分。后经国内学者张明园等修订，并根据文化程度设定了相应的划分标准。共包括30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道得0分，量表总分范围为0～30分。得分27～30分为正常，得分<27分为认知功能障碍［14］。该量表的Cronbach'sα系数为0.833，重测信度为0.924。

1.3 统计方法研究资料经Excel 2007录入后采用SPSS 21.0进行数据分析。计量资料采用mean±SD进行描述；采用独立样本t检验和单因素方差分析比较老人不同人口学特征各量表得分；采用Pearson相关分析探讨养老机构老年人衰弱、抑郁及认知之间的关系；采用温忠麟等［15］提出的中介效应检验程序，使用层级回归分析检验中介作用的大小；双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同人口学特征的养老机构老年人各量表评分比较研究结果显示，养老机构老年人认知功能、衰弱、抑郁的得分均表现为与不同职业类型、教育程度及退休收入有关，差异有统计学意义（P<0.05）。相较于低教育水平者，受教育程度较高的老年人认知得分水平较高，衰弱和抑郁得分较低；脑力劳动者认知得分高于体力劳动者，衰弱和抑郁得分低于体力劳动者；退休收入高的老年人认知得分高于收入低者，衰弱和抑郁得分低于收入低者；衰弱、抑郁及认知得分在不同性别、年龄段差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 不同人口学特征养老机构老年人各量表评分比较

2.2 养老机构老年人抑郁、衰弱以及认知功能的相关分析Pearson相关分析结果显示，养老机构老年人衰弱与认知总分以及定向力、注意力和计算力和语言能力得分均呈显著负相关，与抑郁得分呈显著正相关；抑郁得分与认知总分及认知各维度得分均呈显著负相关。见表2。

表2 养老机构老年人抑郁、衰弱以及认知功能的相关性分析

2.3 养老机构老年人抑郁、衰弱和认知的中介效应分析本研究采用温忠麟等的中介效应检验程序，采用层级回归进行多元回归的依次检验。第一步，以认知得分为结局变量（因变量），以衰弱得分为预测变量（自变量）进行回归分析检验系数c（模型2），结果显示有β＝-0.362（P<0.001），即有总效应c显著；第二步，以抑郁得分为结局变量（因变量），以衰弱得分为预测变量（自变量），进行回归分析，检验系数路径系数a（模型1），结果显示β＝0.483（P<0.001），即有a显著；第三步，模型中加入抑郁得分后检验衰弱对认知的影响（模型3），结果显示加入抑郁得分后，衰弱对认知的影响仍然显著（β＝-0.188，P<0.005），且抑郁对认知得分的影响亦显著（β＝-0.300，P<0.001），即有模型系数c’、b均显著，即有中介效应显著；第四步，计算ab的乘积及中介效应大小，结果显示ab乘积为负［0.483×（-0.300）］，与c’的符号相同，即有抑郁在养老机构老年人衰弱与认知之间具有部分中介作用，中介效应为ab/c=40.027%。结果详见表3，图1。

图1 老人衰弱、抑郁与认知的中介路径图

表3 养老机构老年人抑郁、衰弱和认知功能的中介效应分析

3 讨论

本研究结果表明，衰弱与认知功能得分呈负相关，这表明衰弱会增加认知障碍发生风险，这与以往的研究结果一致。Furtado等［6］的meta分析结果表明，老年人的衰弱程度越高，认知功能就越差。Borges［7］等的纵向meta分析结果也表明，衰弱是老年人认知障碍的预测因子，衰弱老年人的认知障碍发生风险是非衰弱老人的1.8倍。其常见的病理生理机制主要有：炎症、氧化应激、大脑淀粉样蛋白沉积、营养、代谢、心血管疾病等［16］。Kaur等［17］的研究表明，衰弱能通过老年人的睡眠质量对认知功能起调节作用。此外，衰弱会导致老年人活动受限，社会交往减少，从而出现孤独感和社交孤立，外界刺激减少，进而增加认知障碍的患病风险［18］。

本研究从心理学机制出发探讨衰弱与认知功能之间的关系，研究发现，衰弱可通过抑郁来间接影响认知功能。本研究结果表明，衰弱与抑郁得分呈正相关，即衰弱会增加抑郁的发生风险，这与以往的研究一致。其中，Pinar等［10］的meta分析结果表明衰弱老年人的抑郁发生风险是非衰弱者的4倍。目前关于衰弱导致抑郁的机制尚不明确，已有研究表明［19-20］两者存在共同的病理生理基础，如慢性炎症、氧化应激、血管性病变、脑白质病变、线粒体功能障碍、HPA轴功能失调等。此外，养老机构的衰弱老年人因自身长期身体功能受限和身体素质下降会减少自主活动范围和与外界接触的机会，更容易心生孤独、无助、悲观等情绪，从而导致抑郁［21-22］。本研究还发现，抑郁与认知功能得分呈现负相关，即抑郁会增加认知障碍发生风险，与以往研究结果一致［8，23］。Youn等的表明［8］，抑郁老年人的痴呆风险是非抑郁老年人的1.2-2倍。也有研究表明［23］，抑郁与老年人认知功能的多个方面相关，如记忆力、知觉速度、信息处理能力以及执行功能。这可能与其共同的生理机制有关，如海马体积减小、脑白质疏松、激素水平、脑皮质淀粉样蛋白积聚［25］等。

中介效应检验结果表明，衰弱不仅能够直接影响认知功能，还能通过抑郁的中介作用对认知功能产生间接影响。这提醒医护人员在改善养老机构衰弱老年人的认知功能时，应特别注意老年人的抑郁状况，及早进行早期评估，并采取有效措施进行相关干预，以减少养老机构的衰弱老年人认知障碍风险。