曹健

（淮安市淮阴医院眼科，江苏 淮安）

0 引言

严重的玻璃体视网膜疾病如果得不到及时有效的治疗，会导致视力损害甚至失明。现代玻璃体手术是利用专用眼科设备在玻璃体腔内实现照明、灌注、切割及其他多种精细显微操作的手术[1]。玻璃体切割术从1970 年至今经历了20G 的简单低速玻切术到微创23G、25G 的小切口高速玻璃体切割术[2-4]。早期20G 玻璃体手术切口大，组织损伤大，并发症多，而且切速低，手术时间长；而25G手术器械管径小、刚性不足，易折断，手术切吸效率低；23G小切口高速玻璃体切割手术融合了20G 和25G 的优点，目前被广泛应用于临床。用此手术方法对淮安市淮阴医院2020 年1 月至12 月收治的玻璃体视网膜疾病的患者进行治疗，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析淮安市淮阴医院2020 年1 月至12 月收治的玻璃体视网膜疾病的患者28 例（28 眼）。其中女性10 例，男性18 例，平均年龄56.4 岁。视网膜脱离16 例；黄斑前膜1 例；玻璃体出血、糖尿病性视网膜病变11 例。手术适应证：（1）复杂视网膜脱离：合并PVR，巨大裂孔，裂孔偏后。（2）增殖性视网膜病变：包括增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎等。（3）玻璃体出血。（4）黄斑病变：黄斑裂孔、黄斑玻璃体牵拉综合症。（5）复杂眼外伤、晶体脱入玻璃体腔、眼内炎等。

1.2 术前检查

所有患者入院时均行矫正、裸眼视力测量，A 超与B超，角膜曲率，IOL 度数测定，眼压测量，大部分患者行光学相干断层成像检查，最后散瞳详细检查眼底。视力情况：光感2 例，手动3 例，指数5 例，0.01-0.05 有7 例，0.05-0.1有5 例，0.1-0.3 有5 例，大于0.3 者1 例。16 例眼压低于10mmHg,其他患者眼压在10-21mmHg。

1.3 手术方法

患者术前进行入院常规检查，排除全身及眼部手术禁忌证。手术在局部麻醉下进行，术中用2% 利多卡因+0.75%布比卡因混合液行球后睫状神经节阻滞麻醉。根据术前检查晶状体混浊程度、患者年龄及病情等综合因素决定是否行白内障超声乳化及人工晶体植入。在颞下、鼻上、颞上方用23G 穿刺刀经结膜巩膜作睫状体扁平部的三通道切口，颞下放置灌注，光导纤维及玻璃体切割头分别经鼻上、颞上方套管进入玻璃体腔进行切除玻璃体。切割速率调到2500-5000 次/min。模式为3D 式玻切，机器为爱尔康公司的Constellation 超乳玻切一体机。切除中间及周边玻璃体后，糖尿病视网膜病变剥膜后行视网膜激光光凝；黄斑裂孔则用吲哚青绿染色后剥除内界膜；视网膜脱离则行气液交换引流视网膜下液，视情况给予重水，激光封闭裂孔；视病情向玻璃体腔注入硅油或者C3F8。术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），纱布遮盖患眼，术后嘱其俯卧位。

1.4 术后观察

分别观察术第1d、1 周后及随访1-6 个月患者的视力、眼压、前房反应、视网膜复位及渗出情况及激光斑情况。

2 结果

2.1 眼压测量

手术后第1d 眼压≥21mmHg 有3 例，经药物降眼压后1 周左右恢复正常。术后1 个月眼压均在10-21mmHg，平均（16.8±4.12）mmHg。

2.2 视力

见表1。

表1 玻璃体视网膜疾病患者术前术后矫正视力对比（n）

2.3 视网膜复位及并发症

术后第1d 视网膜均复位，1 例视网膜脱离患者15d 后复发，后给予硅油注入复位；1 例视网膜脱离患者6 个月后行硅油取出第2d 检查发现下方视网膜脱离；3 例患者出现术后高眼压，给予药物降眼后恢复正常；2 例糖尿病视网膜病变患者术后第1d 出现玻璃体渗血，经药物治疗后积血吸收。所有患者均未出现严重并发症。

2.4 眼前节反应

3 例患者术后出现角膜水肿及前房纤维渗出，给予妥布霉素地塞米松眼水治疗后症状消失；1 例患者出现前房渗血；2 例糖尿病性视网膜病变患者术后出现瞳孔粘连，及时给予散瞳合剂散大瞳孔；3 例患者随访6 个月后出现白内障，行白内障超声乳化联合人工晶体植入。

3 讨论

微创玻璃体视网膜手术是应用专用设备在玻璃体腔实现多种精细显微操作的手术，它是眼科最复杂、技术难度最高的手术。此种手术对设备的要求很高，本院使用的是美国爱尔康公司的Constellation 超乳玻切一体机，可以开展23G、25G 等各种小切口微创手术，切割速率高，眼内扰动极小，安全性高。而传统的20G 玻璃体切割术中常常出现低眼压，造成术中瞳孔缩小、角膜变形，还会引起视网膜新生血管破裂，严重者甚至导致脉络膜上腔大出血。

与传统的20G 玻璃体切割术相比，23G 小切口高速玻璃体切割术具有很多优点：（1）手术时间缩短，切割效率提高。（2）密闭性好组织损伤小，并发症少。（3）术后视力恢复快。（4）术中眼压控制稳定。（5）巩膜切口小可减少术后切口渗漏的发生，降低眼内炎的发生率。而25G 玻璃体切割技术由于管径细使得切除的组织易堵塞管腔，手术器械刚性不足容易弯曲，这些缺点限制了临床应用。在处理复杂病例时25G 手术时间长，所需费用较高。

玻璃体视网膜手术术前要有充分的准备及预案。术前应根据晶体混浊情况、视网膜玻璃体情况及患者年龄等综合考虑决定手术方案[5,6]。由于前部玻璃体皮质与晶体后囊常常贴附在一起，所以对有晶体眼手术时应尽量避免损伤晶体，在无视网膜脱离、无混浊及无前部玻璃体视网膜增生的情况下应避免切除前部玻璃体皮质。无晶体眼行玻璃体切割术时首先应切除前部玻璃体皮质，然后切除中央部皮质，最后切除周边部皮质[7，8]。23G 小切口高速玻璃体切割术具有更轻的气动玻切头、更快的切速、快速的液流和线性吸引控制及稳定的眼压控制系统，可以更准确更精细地处理增殖膜，而且减小对视网膜的扰动，减少了医源性裂孔的发生。

综上所述，23G 小切口高速玻璃体切割术具有手术时间短、创伤小、术后反应轻、并发症少等优点，是一种治疗玻璃体视网膜疾病的安全有效的方法。