王燕 屈季宁 周涛 雷薇薇

声带小结是临床上常见的声带良性增生性病变，常见病因为嗓音滥用和误用。目前常用的治疗方法有药物治疗、声休、嗓音训练及手术治疗。喉显微外科手术可以在彻底切除病变的基础上最大限度地保留声带的正常解剖结构，但由于部分患者不注意改变用声习惯，术后仍继续沿用原来错误的发声方式，很容易再次发生声带小结并出现发声障碍。嗓音训练可以通过改变患者发声习惯和方式，从根本上消除声带小结患者嗓音障碍的诱因(Verdolini-Marston,1995)。故本研究拟通过对声带小结患者进行嗓音训练，分析其疗效，探讨嗓音训练对声带小结的治疗效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择23例声带小结患者作为研究对象，其中，男5例，女18例；年龄25～58岁，平均32.5±2.50岁，病程0.5～2年，平均8.6±0.8个月。患者职业均为销售人员或教师；主要病因为用声过度，平均每日用声时间为6小时以上，均曾经过药物和声休治疗而效果不佳。排除声带囊肿、息肉、任克水肿等其他声带良性病变；急性声带炎，声带白斑及声带麻痹，喉肿瘤，手术或外伤史者；心因性发声困难或痉挛性发声障碍；存在其他系统疾病者。

1.2嗓音训练方法 嗓音训练以集中小组训练的方式进行，每组3～5名患者，每周1次，每次1小时，共训练10周；其中前4周为专项训练，第一周为嗓音卫生教育；第二周为放松训练；第三周为呼吸训练；第四周为共鸣腔训练。除了集中训练以外，患者需进行自我日常练习，内容与小组训练一致，每个步骤练习一周，每日练习特定动作10分钟，并将课程中所学的内容应用到日常言语中。后6周为日常谈话训练，依次复习前4周所学专项训练内容，并不断纠正患者发声时的不足之处。在嗓音训练期间，患者不服用任何药物，且不再进行强制声休。

1.2.1嗓音卫生教育 以理论授课形式进行，介绍发声器官的解剖、发声生理及用嗓卫生知识。

1.2.2放松训练 通过放松练习和颈部按摩达到自觉控制和松驰肌肉的目的，避免发声时全身肌肉和精神紧张。松喉头练习：喉部按摩主要以放松喉外肌为主，目的在于协助患者开放环甲间隙，缓解喉部紧张感，加强声带张力，避免出现发声时挤喉现象。放松练习包括打呵欠、头部旋转配合发/a/音，配合音乐及想象舒适的环境等。

1.2.3呼吸训练 嗓音是在呼气的过程中发出和形成的，因此对呼气的控制是整个呼吸训练的重点；呼气时要平稳、持久，并有节奏，要控制住腹肌收缩的力量。具体方法：①练习腹式呼吸,在吸气过程中腹壁膨起、横膈下降，呼气过程中腹壁下陷、横膈上升；练习腹式呼吸减少硬起声：腹式呼吸，在感觉到呼气气流的过程中发“哈”音，注意呼吸与发音在时间上的协调。②练习协调呼吸与言语,交谈中练习腹式呼吸，训练在话语间停顿时利用腹式呼吸吸气，然后控制呼气的节奏；③打哈欠叹气练习和水泡音练习；打哈欠叹气练习能使患者保持声带闭合、环甲间隙开放、发声通道松弛的良好发音行为；水泡音练习：嘱练习者放松口腔、喉部肌肉和下颌，轻轻上抬上唇及上颚，做深呼吸，然后缓慢平稳地从喉部深处发出连续不断的、犹如“水泡”的元音/a/。

1.2.4共鸣腔训练 共鸣可增强发音的音量及穿透力。训练目的是找到正确的发声共鸣部位和音调，同时可以降低患者开始发音的音调。首先体会鼻腔共鸣的感觉，练习发鼻音，感受发音时面部的震动感，将鼻腔共鸣的感觉应用于元音中，练习发元音，以上动作熟练后逐渐练习在明显的鼻腔共鸣中说单字、双字词、四字词及句子。练习在发音时喉部肌肉放松，咽腔充分打开，喉位置下降；首先做叹息动作，吸气时将气道张得最大，继而呼气叹息，此时发出的声音有较好的中、低频共鸣；将食指放于甲状软骨处，找到喉的位置，感受吞咽动作时喉位置上升，咽腔打开时喉位置下降；最后在交谈中做到咽壁放松、咽腔打开。

1.3疗效评估方法 所有患者均在嗓音治疗前和治疗结束后1周进行动态喉镜检查、嗓音障碍指数(VHI)量表评估、嗓音声学分析，以评价疗效。

1.3.1动态喉镜检查 由2位资深医师分别对每例患者治疗前后进行动态喉镜检查，观察患者的声带形态及声门闭合情况、声带运动的对称性、声带粘膜波及声带振动的规律性，并评分(Hirano,1993)，声门闭合情况分为1～5分，1分为完全闭合，5分为完全不能闭合；声带粘膜波分为1～5分，1分为正常，5分为粘膜波消失；对称性分为1～4分，1分为正常，4分为振动总不对称；振动周期规律性分为1～4分，1分为正常，4分为总是不规律。取两位检查者各项评分的平均值作为患者最终得分，并进行一致性分析。

1.3.2VHI量表评估 VHI量表分为功能、生理、情感三个维度，每个维度10个问题，每题得分为0～4分，通过患者回答问题计算得分来评估嗓音障碍的严重程度，得分越高嗓音障碍越严重。

1.3.3嗓音声学分析 应用多维嗓音分析软件(MDVP 5105，Kay Elemetric公司，美国)采集患者声样进行嗓音声学分析。患者以自己最习惯的音调及响度发长元音/a/3次，每次持续约3～5秒，分别读取并分析中部平稳声样的基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)和标准化噪声能量(NNE)；嘱受试者以自己最习惯的音调与响度发长元音/a/，要求达到尽量长的时间，共测量3次，取3次中最长值记为最长发声时间(MPT)。

2 结果

2.1嗓音训练前后患者动态喉镜检查结果 训练结束后1周动态喉镜检查显示，23例患者中，8例声带小结消失，12例声带小结较训练前明显缩小，3例患者变化不明显。所有患者动态喉镜下见声带水肿、声门闭合、声带运动的对称性、声带粘膜波及声带振动的规律性均较训练前有所改善，差异有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

表1 嗓音训练前、后动态喉镜各观察指标评分(分，(n=23例)

2.2嗓音训练前后患者的嗓音声学分析及VHI量表评估结果 23例患者经过嗓音训练后，自觉嗓音质量较训练前明显改善，发声无力及发声易疲劳症状减轻或消失,VHI评分较训练前明显降低，差异有统计学意义(均为P<0.05)；嗓音声学分析显示，嗓音训练后患者jitter、shimmer、NNE值降低、MPT延长，与嗓音训练前比较，差异有统计学意义(均为P<0.05)(表2)。

表2 嗓音训练前后嗓音声学分析及VHI量表评估结果

3 讨论

声带小结是不良发声行为导致的可逆性病变，主要是由于声带及颈部肌肉过度紧张、错误的呼吸方式和发声方式，导致声带长期处于一种高度紧张的状态；声带小结导致声门关闭不全，发声时气流通过声门时形成湍流，嗓音减弱伴气息声形成。患者为了发出良好的声音，增加声门下压，导致声带接触时压力异常增加，造成声带机械性损伤，从而形成恶性循环，加重声带损伤。此类患者由于不良的发声习惯影响了声带振动的频率及幅度，可导致各项声学指标异常[1]。对于声带小结的治疗，有的学者强调声休[2]，认为声休能使小结消失，但是禁声时间长了会影响工作，恢复正常生活后，部分患者会复发，特别是职业用嗓者；有的学者主张手术治疗[3]，喉显微外科手术疗效显著，但仍有部分患者术后不能获得满意的疗效，究其原因，主要是因为患者长期错误的发声习惯引起的喉肌运动失调并没有改变。

声带小结患者的声带及颈部肌肉长期处于一种紧张的状态，动态喉镜下声带粘膜波、振动幅度会有所减弱。本组对象嗓音训练前动态喉镜下声带粘膜波及振动评分明显高于训练后，说明声带振动波的振动幅度明显恢复。嗓音训练的目的是为了建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡，纠正声带病变引起的错误条件反射而导致的发声障碍。局部放松能改善声带及颈部肌肉紧张的状态，增加喉肌的力量，增强声带振动时粘膜波振动的幅度[4]。喉部按摩能缓解喉部肌肉的紧张，使声带振动的方式和规律得到重新调节；正确的呼吸练习可放松颈部及声带肌肉，还可以使声带边缘的活动度及弹性增加、声带力量加强，重塑喉内肌的协调运动有利于声门关闭，减少发声时气流不足，发出的声音听起来有力，最后达到改善患者嗓音质量的目的[5]。在嗓音训练中，帮助患者建立正确的腹式呼吸是十分必要的，腹肌训练的目的也是锻炼呼吸中腹肌的运动，以帮助患者恢复腹式呼吸。共鸣腔训练可以通过改变气道结构如开大口发音、调节咽腔空间等，增大音量和发声的共鸣，改善患者咽腔的共鸣能力，平衡肺部与发音器官之间的功能[6]。国外的临床循证医学研究证明嗓音训练能有效地改善声带小结患者的嗓音质量(Stemple,1994)。闫燕等[7]报告19例声带小结患者经过8周嗓音训练后9例声带小结消失，7例变小，3例无变化。李艳等[8]对21例声带小结患者进行嗓音训练后，动态喉镜下所有患者的声带振动明显改善，3例声带小结完全消失，13例声带小结缩小，5例声带小结没有变化。Holmberg等[9]分析了11例女性声带小结患者嗓音训练前后的情况，所有患者的声带小结并没有完全消失，但均比训练前明显缩小，患者嗓音功能明显改善。本研究中23例患者嗓音训练结束1周后动态喉镜检查显示，8例患者声带小结消失，12例较训练前明显缩小，3例变化不明显。以上均说明嗓音训练能有效治疗声带小结。

本研究通过嗓音训练改善患者声带张力、声带运动协调性，纠正患者不良发声习惯，使患者声带肌张力增加，训练后患者声带运动的对称性、声带粘膜波的振动幅度及规律性均较训练前有不同程度的改善，jitter、shimmer值均明显降低，说明嗓音训练可以改善声带小结患者发声时声带粘膜波及振动的对称性及规律性，从而改善其发声功能。此外，嗓音声学分析指标中标准化噪声能量(NNE)和谐噪比(H/N)常用来度量嗓音噪声程度，一般认为，在检测嗓音疾病时，NNE比谐噪比更灵敏[10]，NNE可以反映声带振动时声门关闭不全的程度，NNE的数值越小，表示声门的闭合程度越好。从文中结果看，经过嗓音训练后，患者的NNE值减小，说明患者声带张力增加,声门闭合不全的程度较训练前明显改善。MPT是与肺活量和声门闭合程度相关的声学指标，声带小结患者的声门闭合不良，使其MPT明显缩短。从文中结果看，本组对象经过嗓音训练后，MPT值明显延长,说明其声门闭合程度得到改善。

总之，在嗓音训练的过程中，教育患者平时要注意养成良好的发声习惯，将嗓音保健知识贯穿于整个治疗过程中；通过肌肉放松与呼吸训练放松颈部及声带肌肉，通过共鸣练习找到正确的音调和共鸣腔，从而找到正确的发音方式；文中结果表明嗓音训练治疗声带小结是有效和安全的。值得注意的是，嗓音训练需要时间较长，患者和治疗师都要有极大的耐心，患者良好的依从性是治疗成功的重要基础。嗓音训练治疗声带小结可以控制诱因、消除病因，且费用低、副作用小、安全有效，值得临床推广。