宋勇莉 齐柳 陈阳 查定军

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状。耳鸣是目前耳科最常见的症状之一，其病因复杂，发病机制不清。近年来研究证实耳鸣(特别是慢性耳鸣)患者常合并各种心理障碍，其中以抑郁和焦虑最常见，而通过治疗合并的心理障碍可有效减轻耳鸣的严重程度[1～5]，因此评估耳鸣患者是否合并心理障碍及相关影响因素有利于提高耳鸣的治疗效果。本研究拟通过对慢性主观性耳鸣患者合并焦虑和抑郁的情况及可能的影响因素进行分析，以便为耳鸣的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2018年1月到2019年11月就诊于空军军医大学第一附属医院耳鼻喉科门诊并诊断为慢性主观性耳鸣的278例患者为研究对象，其中男 157 例，女121 例，年龄18～70岁，平均42.09±12.82 岁；右耳36例，左耳59例，双耳183例；病程1～40年，平均5±5.62年；受教育程度在初中及以下者62例，高中至大专117例，大学及以上99例：未婚41例，已婚227例，离婚或丧偶10例。纳入标准：①所有患者均以耳鸣为第一主诉，病程≥1年；②年龄18～70岁；③听力检测正常或伴感音神经性聋。排除标准：①病程<1年；②年龄小于18岁或大于70岁；③客观性耳鸣或搏动性耳鸣；⑤合并急慢性外耳道炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤、耳硬化症、梅尼埃病等耳科疾病；⑥合并慢性肾功能衰竭、心力衰竭及呼吸衰竭等严重全身疾病；⑦合并严重精神疾病如精神分裂症、焦虑症、抑郁症等，或正在进行抗焦虑/抑郁治疗的患者；⑧不能完成量表填写或配合检查者。

1.2研究方法 所有患者均进行详细的病史询问和评估，接受纯音测听，耳鸣心理声学(主频率匹配、响度匹配)检测，所有患者均填写耳鸣病史调查表，包括：性别、年龄、文化程度、婚姻状态、居住情况、耳鸣起病情况、耳鸣声性质、耳鸣侧别，病程及伴发疾病等，同时填写耳鸣残疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)，匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep scale, PSQI)和D型人格量表(type D personality scale-14, DS-14)，所有评估量表均由同一名专业的医师进行指导帮助并计分。

1.2.1耳鸣严重程度评估 采用THI量表评估耳鸣严重程度，THI量表由25个项目组成，包含3个维度，分别为情感性、功能性及严重性部分，总分0～100分。根据THI评分将耳鸣分为5级: I级(轻微，0～16分)，II级(轻度，18～36分)，III级(中度38～56分)，IV级(重度58～76分)，V级(极重度，78～100分)，级别越高提示耳鸣越严重[6]。

1.2.2焦虑及抑郁评估 采用SAS和SDS量表进行评估，各含20个项目，每个项目分为4级评分。将20个项目的各个得分相加并乘以1.25，取整数部分分别为SAS或SDS的标准分，以SAS或SDS评分≥50分判定为合并焦虑或抑郁，50～59分判定为轻度焦虑或抑郁，60～69分判定为中度焦虑或抑郁，70分及以上判定为重度焦虑或抑郁[7，8]。

1.2.3睡眠情况评估 采用PSQI量表评估睡眠情况，PSQI量表包含18个项目，归属于7个因子，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、安眠药物使用及日间功能障碍。每个因子按0～3等级计分, 累积各因子分值为PSQI总分，总分0～21分，以PSQI评分≤5分为睡眠正常,>5分判断为合并有睡眠障碍,其中6～10分为轻度睡眠障碍，11～15分为中度睡眠障碍，16～21分为重度睡眠障碍，分值越高提示睡眠质量越差[9]。

1.2.4D型人格评估 采用DS-14量表进行评估，包括14个项目，分为2个维度，即消极情感(negative affectivity，NA)和社交抑制(social inhibition，SI)，各含7个项目，每个项目分为4级评分，将两个维度各项评分分别相加，以NA≥10分，且SI≥10分判定为D型人格[10]。

1.2.5听力评估 所有患者均接受纯音测听，由同一听力技师在隔声室内进行，分别测试双耳125～8 000 Hz气导(air conduction, AC)及250～4 000 Hz骨导(bone conduction, BC)听力阈值，计算患者纯音气导听阈均值(250、500、1 000、2 000 Hz)，根据世界卫生组织的听力障碍分级标准(1997年)进行听力损失程度分级：≤25 dB HL正常，26～40 dB HL为轻度听力损失，41～60 dB HL为中度听力损失，61～80 dB HL为重度听力损失，≥81 dB HL为极重度听力损失。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，采用均数±标准差描述计量资料，频数和百分比描述计数资料，分别采用t检验或单因素方差分析对SAS及SDS评分的影响因素进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义，最后采用二分类Logistic回归分析对上述有统计学意义的因素进一步分析，计算Exp(B)值及其95%区间。

2 结果

2.1278例慢性主观性耳鸣患者焦虑及抑郁状态分布 278例患者平均SAS评分为43.66±8.71，平均SDS评分为45.38±9.96，均高于正常人常模得分(30分)[7,8]；其中伴焦虑73例(26.26%)(轻度55例，中度17例，重度1例)，伴抑郁91例(32.73%)(轻度62例，中度26例，重度3例)，同时合并焦虑及抑郁51例(18.35%)。

2.2慢性主观性耳鸣患者焦虑/抑郁影响因素分析 采用方差分析或t检验对278例慢性主观性耳鸣患者焦虑和抑郁严重程度的影响因素进行分析，结果显示不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、病程、听力损失程度、THI评分、PQSI评分及D型人格分组中SAS及SDS评分差异具有统计学意义(P<0.05)，在不同耳鸣侧别、耳鸣频率及响度分组中患者SAS及SDS评分差异均无统计学意义(P≥0.05)(表1)。通过二分类Logistic回归分析发现，性别(男性OR=0.29)、THI评分(OR=1.03)、D型人格(OR=5.34)及PSQI评分(OR=1.31)与患者焦虑相关(表2)，而THI评分(OR=1.03)，D型人格(OR=4.75)及PSQI评分(OR=1.32)与患者抑郁相关(表3)。

表1 不同影响因素各组的SAS与SDS评分比较

表2 焦虑影响因素Logistical回归分析结果(n=278)

表3 抑郁影响因素Logistical回归分析结果(n=278)

3 讨论

耳鸣是临床常见症状，流行病学调查结果显示10%～15%的人群有耳鸣的症状，约1%～3%人群中耳鸣明显影响生活质量，2012年中国耳鸣专家共识将病程大于1年的耳鸣定义为慢性耳鸣，慢性耳鸣患者常伴有生活质量及心理健康水平降低[11，12]。心理因素与耳鸣关系复杂，研究认为心理因素不仅仅是耳鸣的合并症，还是促进耳鸣持续和慢性化的重要机制[13]，在治疗慢性耳鸣时对患者的心理障碍进行评估和治疗可以有效提高患者耳鸣疗效[5]。Trevis等[4]对慢性耳鸣患者的心理状态进行Meta分析,发现慢性耳鸣患者常常伴有心理健康程度降低，以焦虑和抑郁最常见。宋凡等[14]对343例急、慢性耳鸣患者的研究发现，急性耳鸣患者中以焦虑常见，而慢性耳鸣患者中以抑郁更常见。本研究中278例慢性主观性耳鸣患者伴发抑郁97例(34.89%)，伴焦虑73例(26.26%)，抑郁更为常见，与文献报道一致。

耳鸣患者伴发焦虑或抑郁受多种因素影响，李尧等[15]通过对167例急、慢性特发性耳鸣患者的研究发现，患者的焦虑抑郁水平与睡眠障碍、病程长短及耳鸣严重程度相关。本研究对278例慢性耳鸣患者中焦虑或抑郁的可能影响因素进行分析，结果显示女性、老年、受教育程度低、病程长、离婚或丧偶、独居、听力损失程度重及伴睡眠障碍的耳鸣患者焦虑/抑郁严重程度显著增高(P<0.05)，进一步行Logistic回归分析结果提示性别(男性)、THI评分，PSQI评分及D型人格与慢性耳鸣患者焦虑相关，而THI评分、PSQI评分及D型人格与抑郁相关。

本研究结果显示女性耳鸣患者的焦虑状态显著重于男性，Logistic回归分析结果提示性别(男性)(OR=0.292)与慢性耳鸣患者发生焦虑相关，这可能与女性本身比男性更易出现焦虑[16]有关。由于女性特殊的生理因素，女性感受到压力时更易出现焦虑情绪，其调节及适应能力与男性相比存在差异；同时由于社会性别角色的差异，女性可能面临更大的社会压力，因此女性耳鸣患者更容易出现焦虑症状[17]。

耳鸣声作为一种负性刺激因素，可导致患者产生焦虑、紧张等负性情绪，并可进一步发展为情绪障碍。本组患者中D型人格者占52.52%(146/278),结果显示THI评分与SAS和SDS 评分显著相关，提示随着耳鸣严重程度增加，合并焦虑或抑郁的风险越大，与文献报道一致[18]。此外，THI评分是目前应用最广的耳鸣评估量表，共25个项目，包括耳鸣的严重性、情感性和功能性三个方面，与焦虑或抑郁量表部分重叠，因此THI评分在一定程度能够预测耳鸣患者的心理状态。

耳鸣患者常伴有睡眠质量下降，本研究结果显示慢性耳鸣患者中PSQI评分与焦虑或抑郁评分呈正相关，伴睡眠障碍的慢性耳鸣患者发生焦虑和抑郁的风险显著高于不伴睡眠障碍的患者。而各种原因导致的睡眠障碍可引起大脑胶质淋巴系统的清洁功能出现故障，代谢产物在大脑堆积，从而影响大脑功能[19～22]。睡眠障碍同时也是导致心理障碍的重要原因，耳鸣-睡眠障碍-情绪障碍三者相互影响，形成恶性循环，最终导致耳鸣代偿障碍[23]。

D型人格是由荷兰学者约翰.德诺雷在1996年提出的心理学概念，以消极情感和社交抑制为主要表现，在正常人群约占20%，这类人看问题悲观，与多种慢性疾病，如：失眠、情绪障碍等有关[24,25]。Bartels等[26,27]和Choi等[28]研究发现耳鸣患者中D型人格的比例显著高于正常人群(35%～58.1%)，与耳鸣的严重程度及耳鸣痛苦相关。本组患者中D型人格者占52.52%(146/278),结果显示，D型人格耳鸣患者的SAS和SDS评分显著高于非D型人格患者，Logistical回归分析结果示D型人格耳鸣患者合并焦虑和抑郁的风险分别是非D型人格的5.34倍和4.75倍，推测D型人格可能是通过焦虑和抑郁进而影响耳鸣的严重程度和代偿。人格是影响个体认知的重要因素，认知过程又是决定情绪反应的关键因素[29]；D型人格的个体由于认知的偏差导致其患耳鸣后更易出现消极的情绪反应，甚至出现情绪障碍。因此，对耳鸣患者进行D型人格的评估有助于预测耳鸣患者的预后及其伴发焦虑或抑郁的风险，从而为制定治疗策略提供有效依据。

综上所述，焦虑和抑郁是慢性耳鸣患者常见的情绪障碍，受耳鸣的严重程度、睡眠障碍及D型人格影响，以D型人格最为突出，因此在慢性耳鸣合并焦虑或抑郁的诊治过程中应予以关注。