韩林 李磊 吴昊 田世坤 陈崇阳 姚勇

腘窝囊肿又叫Baker’s 囊肿，临床较为常见，是腓肠肌内侧头和半膜肌的滑囊膨胀而成[1]，可引起膝关节肿胀、疼痛及活动受限。成人腘窝囊肿常常合并膝关节病变，如膝关节游离体、老年性关节炎、半月板损伤等疾病，严重者可能因囊肿压迫神经血管，进而引发神经血管疾病。临床上治疗方式包括保守治疗及手术方式，保守治疗以注射激素及局部穿刺抽吸囊液为主。当保守治疗欠佳时，应选择手术治疗，传统手术方式多选择完整切除囊壁。近年来随着关节镜技术越来越成熟，关节镜下囊腔内引流术加完整切除囊壁取得较好临床疗效，进而使囊肿与关节腔液体双向流通，腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱黏附闭合，大大降低囊肿复发[2-3]。本科2018年4月至2019年7月收治腘窝囊肿患者33例，采用关节镜下清理探查，囊肿内引流加囊内壁切除，取得了较好临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

回顾本科2018年4月至2019年7月腘窝囊肿33例患者，平均年龄(46.4±7.5)岁；所有入组患者术前均行膝关节腘窝处局部彩超，膝关节磁共振及膝关节正侧位片，评估囊肿与周围组织的关系，及关节有无其他病变，所有患者均为单侧膝关节腘窝囊肿。

1.2入选标准

1)患膝局部可触及包块，肿胀疼痛不适；2)术前行患膝MRI及局部彩超诊断为腘窝囊肿；3)患者无明显手术禁忌证；4)患者愿意行手术治疗。

1.3排除标准

1)严重的膝关节退行性改变，并伴有关节畸形；2)有深静脉血栓病史；3)腘窝囊肿术后复发；4)膝关节既往有类风湿关节炎、绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎等疾病。

2 方法

2.1手术方法

手术由同一医师操作，麻醉起效，手术消毒铺巾，常规髌前建立前内、前外入路长约8 mm，插入关节镜探查关节内各个腔室，根据探查的具体情况作相应的处理(滑膜切除、半月板成形、游离体取出等)。极度屈曲膝关节，关节镜从前外侧入路紧贴后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧室。观察后内侧间室，患膝采取“4”字体位，借助关节镜在腰椎穿刺针引导下做后内侧入路长约8 mm，插入关节镜，置入刨刀清理后内侧间室，寻找腓肠肌内侧头及关节囊反折处，此处即为囊肿关节内开口。扩大囊肿开口，在扩大开口时要紧贴腓肠肌内侧头，避免神经及血管损伤，可见淡黄色囊液流出，沿后内侧入路将交换棒放置于囊腔内。在交换棒引导下插入关节镜，再建立后内侧辅助操作入路(离后内侧入路远端约3 cm)，扩大开口，将刨刀放置于囊腔内，刨刀从囊肿底部向内口逐渐清理，完整切除囊壁，并将囊壁送病理检查。

2.2术后处理

术后当日局部冰敷患膝关节，防止关节腔积血；予药物行止痛、补液等对症处理，术后第2天即可嘱患者行股四头等长收缩、踝泵锻炼及关节屈伸活动锻炼，防止关节粘连，并加强对深静脉血栓预防护理。

2.3评价指标

对所有患者进行随访，记录有无血管神经损伤及复发病例；记录手术前与术后6个月患膝疼痛视觉模拟评分(VAS)、Lysholm 得分、Rauschning 和 Lindgren分级结果，评估手术治疗的临床疗效[4]。

2.4统计学方法

3 结果

本研究病例均获得了随访，无神经血管损伤者，术后行膝关节磁共振检查未发现复发病例，手术前后不同时间的VAS、 Lysholm 评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。手术前后按 Rauschning 和 Lindgren 腘窝囊肿分级，0 级 29例，Ⅰ级 3例，Ⅱ级1例，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后不同时间的Lysholm 评分

表2 手术前后的 Rauschning 和 Lindgren 分级结果

4 讨论

腘窝囊肿发病机制：对于腘窝囊肿形成的机制，国内外比较流行的观点是单向流通的“单向瓣膜阀门机制”[5]，囊肿通过一小口与关节腔相通连，但两者之间存在薄弱区，关节液可以通过这个“薄弱区”单向进入囊肿内，但大部分腘窝囊肿没有与关节囊相通，而不能回流至关节腔内；如各种原因导致关节炎性改变，致关节内液体增加，导致关节腔内压力增加，使关节液持续不断地从高压的关节腔流到低压的腘窝囊腔，关节液不可逆增多，因此腘窝囊肿会逐渐增大从而形成囊肿[6]。随着囊肿逐渐增大，进而压迫腘窝处神经血管，并相应并发神经血管方面疾病，加重膝关节功能活动受限，一旦腘窝囊肿破裂可导致腘窝内出血，腘窝处压力进一步加大，患膝关节受限及疼痛加剧[7]。

腘窝囊肿的治疗选择：腘窝囊肿多见于老年患者，对于无症状患者无需处理，如症状较重，在保守治疗效果欠佳情况下，需行手术治疗，手术切除囊肿，解除腘窝处局部压迫；手术方案很多，需根据患者的要求及疾病分型而决定[8]。传统的开放手术方式多采取关节后方入路做Z或S形切口，容易导致神经血管损伤，手术残留较长疤痕，不符合现代人心理要求及容易导致关节粘连，同时由于囊肿与关节腔相通内口不易发现，无法处理囊肿基底部的“单向阀门”，容易造成术后复发，复发率高达42%～63%[9]，关节内合并其他病变，难以处理，影响临床疗效。

腘窝囊肿多见于老年患者，常伴有老年骨关节炎、关节内游离体、半月板撕裂疾病，采用关节镜切除囊肿的同时，能对关节疾病进行诊断及治疗，大大提高患者临床疗效。本科采用关节镜下囊肿内引流加囊壁完整切除，镜下寻找到囊肿通向关节腔阀门口并直接将其周边滑囊部分去除，扩大通向关节腔内口，变单向瓣膜阀门流通为双向活瓣流通[10]。用刨削及射频去除腘窝囊肿的内壁，有利于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱黏附闭合，大大降低了囊肿复发概率；患者住院时间相对较短，减轻了患者的经济负担；关节镜下治疗腘窝囊肿创伤小、安全、操作简单，有利于患者早期恢复[11-12]。

综上所述，关节镜下清理探查，囊肿内引流加囊内壁切除是一种行之有效的方法，创伤小、操作方便安全，术后随访效果良好，复发率较开放手术低，值得临床推广应用。