刘明 银勇 程广阔 宋飞宇 王亚妮 范晶晶 曲晓瑜 郝兆芹 王小东

圆锥角膜患者中有3%会出现急性角膜水肿的症状[1]，该症状一般发生在圆锥角膜进行性发展的年轻患者中，表现为突然的视力下降、眼刺痛，畏光、流泪[2，3]。急性角膜水肿经治疗瘢痕形成、水肿消退后，一般行角膜移植恢复视力。随着深板层角膜移植的广泛开展，我们在对急性角膜水肿后的圆锥角膜患者行深板层角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty,DALK)时经常不能成功完成，而改行穿透角膜移植手术。我们希望通过对急性水肿期眼前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCTAS-OCT)影像分析，指导术中手术方式的选择和深板层角膜移植的顺利完成。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例对照研究。回顾2017年6月至2019年12月我院收治的发生急性角膜水肿的圆锥角膜患者32例(32只眼)，右眼19例，左眼13例，男性27例，女性5例，年龄15～31岁，平均年龄(23.6±5.8)岁。纳入标准：(1)圆锥角膜发生急性角膜水肿；(2)急性角膜水肿时在我院采取妥布霉素地塞米松眼膏加压包眼的保守治疗方案；(3)行角膜移植手术时角膜瘢痕形成；(4)手术方案：先行大气泡辅助深板层角膜移植，如I型气泡不能形成改手剥深板层角膜移植，如再发生大量房水涌出改行穿透角膜移植。排除标准：(1)急性角膜水肿时无AS-OCT影像；(2)急性角膜水肿消退后至角膜移植手术时间小于6个月；(3)术中操作失误而改行穿透角膜移植。

二、方法

1.AS-OCT检查：我们使用的是傅立叶OCT系统(RTVue; Optovue,Inc.,Fremont,CA)。 该系统在830 mm波长下工作，扫描速度为每秒26.000次轴向扫描，组织中的深度分辨能力为5 mm。 角膜适配器模块提供8 mm扫描直径角膜全层扫描。在测量点将光标垂直于眼前表面放置。 对于每个患者，在圆锥上进行3次高分辨率扫描以评估角膜结构性变化。 人工测量角膜后弹力层脱离深度，标定后弹力层剥裂点及破裂大小。按AS-OCT影像结果将患者分为3组，A：后弹力层脱离伴后弹力层破裂边缘卷曲，B：后弹力层脱离伴后弹力层破裂边缘平整，C：仅后弹力层脱离。

2.手术方式：手术在球周局部麻醉下进行，先用环钻压痕，包含全部病变角膜组织，再手工剥除前部1/2厚度病变角膜组织，30G针头剩余角膜层间注入滤过空气。(1)如I型气泡形成，于气泡高点刺破角膜放气，沿穿刺口钝性剥离剩余角膜组织，暴露后弹力层，取与植孔等大的去后弹力层的角膜植片覆盖植床，10-0尼龙线16针间断缝合，排出层间积液，术毕；(2)如I型气泡未形成，或形成II型气泡、前房气泡等情况，改手剥，暴露带少许基质的后弹力层，后完成按上述操作；(3)如果按(2)的方法手剥，角膜深层剥裂，大量房水涌出，于植孔边缘穿刺，剪除深层病变角膜组织，取大植孔0.25 mm的全层角膜植片覆盖植床，10-0尼龙线16针间断缝合，恢复前房及房角，检查无滲漏，术毕。

三、统计学分析方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析，双变量间的相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.01为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

按纳入与排除标准收集了32例(32只眼)圆锥角膜患者，平均年龄(23.6±5.8)岁，男性27例，女性5例，右眼19例，左眼13例，急性角膜水肿消退后至角膜移植手术平均时间(213±13.9)d，首次诊断圆锥角膜13例，佩戴眼镜14例，有春季角结膜炎病史7例，有频繁揉眼习惯14例，生活环境：城市14例，农村18例。

二、圆锥角膜急性角膜水肿期AS-OCT影像结果

32例圆锥角膜患者急性水肿期AS-OCT影像中DM脱离伴破裂边缘卷曲10例(31.250%)，后弹力层脱离伴破裂边缘平整15例(46.875%)，后弹力层脱离7例(21.875%)。见图1。

图1 圆锥角膜急性角膜水肿期ASOCT影像结果

三、角膜移植术方式总结

32例患者最终角膜移植手术方式，穿透角膜移植23例，深板层角膜移植9例，其中大气泡辅助方法5例，手剥方法4例。术后AS-OCT影像见图2。

图2 不同手术方式术后AS-OCT影像结果

四、急性期AS-OCT影像与最终所行角膜移植手术方式的关系

10例急性水肿期AS-OCT影像中DM脱离伴破裂边缘卷曲患者全部行穿透角膜移植；15例DM脱离伴破裂边缘平整的患者中4例行手剥深板层角膜移植，11例行穿透角膜移植；7例后弹力层脱离患者中5例行大气泡辅助深板层角膜移植，2例行穿透角膜移植。 Spearman相关分析角膜移植手术方式的执行与后弹力层破裂及破裂类型相关r=0.605,95%CI:0.456～0.730(P<0.01),仅DM脱离的患者71.43%可完成深板层角膜移植。见表1。

表1 急性期AS-OCT影像与最终所行角膜移植手术方式的关系

讨 论

圆锥角膜是一个目前病因不明[4]，以双眼非炎性角膜向前锥形膨出、变薄为特征表现的角膜疾病。它可导致角膜不规则散光、急性角膜水肿、角膜瘢痕化，从而引发角膜盲[5]。圆锥角膜一般分为4期：潜伏期、初期、完成期和瘢痕期[6]。在圆锥角膜完成期出现典型症状之前很难诊断，因多数患者为双眼先后发病，所以早期诊断，早期干预的可能性就相对低一些，在我们的研究中32例圆锥角膜患者中仅14例因视力下降配戴眼镜，甚至13例因发生急性角膜水肿首次诊断圆锥角膜，占到43.63%，由此可见青少年屈光不正诊治时，圆锥角膜的排查尤为重要，早期诊断为圆锥角膜及早期干预拉长时间窗。急性角膜水肿一般发生在圆锥角膜进行性发展的年轻个体上，以角膜层间积液为特征[7]，长期以来一直认为是后弹力层破裂导致[8]。目前研究的圆锥角膜急性角膜水肿临床危险因素有发病年龄年轻，揉眼，特应性，春季角膜结膜炎和Down综合征等[9-11]，这在我们的研究中得到了证实，我们研究中平均年龄(23.6±5.8)岁，有揉眼习惯的14例(43.75%)，春季角膜结膜炎7例(21.88%)。圆锥角膜急性角膜水肿治愈后会形成角膜瘢痕，严重影响视力，故一般在瘢痕形成后行角膜移植手术恢复视力。

尽管在长期研究中，圆锥角膜患者行穿透性角膜移植术可获得出色的视觉效果[12]，但随着DALK技巧和认识的提高，在圆锥角膜患者中大量开展，并且达到了良好的视觉效果，和较低的排斥率，在这种情况下，因圆锥角膜患者相对年轻，穿透性角膜移植术涉及不必要的内皮置换，逐渐消耗的内皮细胞计数和排斥率成为目前的争论点[13-15]。我们近几年对圆锥角膜患者也逐步开展DALK，在无急性角膜水肿期的圆锥角膜患者中，DALK的成功率达到92%以上，而有急性角膜水肿期的患者，成功率明显下降。我们本次研究的有急性角膜水肿期的32例圆锥角膜患者中，DALK的成功率为28.13%。目前研究认为急性角膜水肿后弹力层破裂后5～36周内，角膜水肿逐渐消退，由后弹力层的断端自发并入角膜基质，并且在没有后弹力层的覆盖区域内内皮重新分布[16]，这也是在急性角膜水肿后6个月以上开展DALK的原因，然而DALK在急性水肿治愈6个月以上开展成功率仍不高，所以我们考虑从急性角膜水肿时的AS-OCT影像入手分析。

自从150多年前首次描述圆锥角膜以来，前节成像技术就突飞猛进。 这些先进的前节段成像方式极大地增强了我们对圆锥角膜疾病过程中发生的解剖和生理变化的理解，其中以AS-OCT对角膜移植手术指导的优势最为明显。本次对32例圆锥角膜患者急性水肿期AS-OCT影像分析，发现了3种情况，A：后弹力层脱离伴破裂边缘卷曲10例(31.250%)，B：后弹力层脱离伴破裂边缘平整15例(46.875%)，C：仅后弹力层脱离7例(21.875%)，这与印度医生Sayan[17]研究结果基本一致。我们考虑A情况：后弹力层破裂较大，或者不规则破裂，所以发生破裂边缘卷曲，类似于错位骨折；B情况：后弹力层破裂较小，呈短线状或点状，类似于对位骨折；C情况：前基质层破裂导致水肿，后弹力层脱离但未破裂。我们将急性期AS-OCT影像与最终所行角膜移植手术方式进行相关行分析发现，两者明显相关，急性水肿期仅DM脱离的DALK成功率明显较高。本次研究为我们指出圆锥角膜急性角膜水肿期AS-OCT影像后弹力层脱离伴破裂边缘卷曲的患者直接行穿透角膜移植，缩短手术时间，可降低各种不安全因素，而急性角膜水肿期AS-OCT影像仅后弹力层脱离可行深板层角膜移植手术，提高植片存活时间，降低术后排斥率。