周国浩 刘福元

1 病例资料

患者，男性，66岁，因胸痛3 d，突发意识障碍半小时入院。患者于3天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，与活动无明显相关，疼痛持续时间不详，不向它处放射，伴有头晕、恶心，无气喘、发热、腹痛、腹胀等症状，可耐受，未重视及进一步诊治。半小时前突发倒地，意识不清，急救送入湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史，2012年，腔隙性脑梗死，2017年，肝囊肿行经皮肝穿囊肿抽吸硬化术，后行腹镜下胆囊切除+肝囊肿开窗引流术。

入院体格检查：体温36.3℃，呼吸25次/分，脉搏130次/分，血压测不出，神志模糊，查体不配合，全身湿冷，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率130次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。门诊心电图示窦性心动过速，下壁后壁心肌梗死，前壁ST-T改变，见图1。以“胸痛休克原因待查：急性主动脉夹层？急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)？急性肺栓塞？”为诊断收入心血管内科。

图1 门诊心电图示下壁、后壁心肌梗死，右心室、前间壁、前壁心肌缺血

入院后，辅助检查。血常规提示：白细胞16.15×10/L，血红蛋白124 g/L，血小板149×10/L，D-二聚体9.13 μg/mL；心肌酶提示：肌酸激酶183 U/L，肌酸激酶同工酶42.5 U/L,肌钙蛋白I1.56 ng/mL；肝肾功能提示：肌酐121.4 μmol/L，葡萄糖9.34 mmol/L；血脂正常；C反应蛋白24.62 mg/L；同型半胱氨酸29.93 μmol/L；动脉血气分析提示：酸碱度7.39，氧分压137 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分压30 mmHg，碳酸氢根18.2 mmol/L。拟行主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)，但静脉套管针无法打上，遂行大血管核磁共振检查，未见主动脉夹层征象，心包少量积液。行床边心脏彩超，提示左室后壁连续性中断，左室后壁后方液性暗区，考虑左室破裂并假性室壁瘤形成。见图2。

图2 左心室后壁破裂合并假性室壁瘤形成超声图像

复习磁共振影像见左室后壁不连续，见图3。诊断明确：急性下壁后壁心肌梗死并左室后壁破裂，心包积液，心源性休克。立即请心外科会诊，拟行冠脉造影后转心外科手术治疗。冠脉造影示左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄75%，中间支开口以远闭塞，回旋支未见明显狭窄，右冠未见明显狭窄。转手术室，行开胸探查+体外循环下左室破裂修补+冠状动脉旁路移植术。术中发现心包粘连，心脏水肿，心包腔内见大量血性积液及血凝块，左室后壁破裂，裂口约4 cm。心脏停跳后，以4-0prolene线带双层毛毡片三明治方法全层缝合左室后壁裂口。中间支血管局部区域水肿严重，无法寻找靶血管。开放升主动脉辅助循环后，由于左室后壁缝合垫片处缝线的切割作用，致使左室后壁出现新裂口并出血。再次心脏停跳后，行毛毡片井字加固缝合，心脏复跳后反复出血。无法停机，宣告临床死亡。

2 讨论

心脏破裂(cardiac rupture，CR)指心脏结构的破坏，包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂，其中以游离壁破裂发生率最高，约占CR的90%，在AMI中的发生率为3%～4%，约占AMI患者死亡的10%。人们经过多年的经验积累认识到本病的一些特点，比如年龄>65岁、女性、首次出现AMI、左室受累、左前降支受累、前壁梗死和单支血管病等都可能增加AMI并发CR的风险。多数患者CR前表现为频繁胸痛-胸痛消失-胸痛复发或长时间胸痛，体力活动和高血压是CR的常见诱因。心室游离壁破裂后，心腔与心包相通，心室收缩时产生巨大压力，造成急骤的血流动力学改变，大量血液进入心包腔，导致心包腔内压力剧增而形成急性心脏压塞。心脏压塞的体征如心音减弱、心界扩大、血压下降等还未及时查出，患者即出现意识丧失、呼吸心跳停止，导致猝死，往往没有外科手术机会，大部分患者甚至未到医院就已经死亡，即使有机会外科手术，并发症及死亡率也高。

因此，对于AMI并发无法解释的心源性休克，需考虑CR心包填塞的可能，并尽早行心脏彩超检查，迅速明确诊断，若患者出现呼吸心跳停止，应避免心脏按压，并静脉注射肾上腺素，紧急行心包穿刺，即使有时只能抽出少量心包积血,也可缓解心脏压塞，为外科手术争取时间。对于AMI后尚未发生CR患者要积极进行危险因素分层，对于高危患者要引起足够的重视。

本例患者在发生AMI3天后突发CR，出现心包填塞、心源性休克。但因为患者既往有心包粘连病史(术中发现)，心包仅部分被血液充填，并未立即死亡，送至医院后，经心脏彩超及心脏磁共振很快明确诊断。虽送至心脏外科行CR修补术，但心肌水肿严重，无法缝合破裂口，导致死亡。如果该患者既往无心包粘连病史，可能其会在CR当时发生严重的急性心包填塞，导致猝死，而无法到达医院。因其就诊时已经发生心源性休克，心电图抬高的ST段已经回落，心肌酶已经基本正常，给诊断带来了困惑。