李 青 卫 兵

子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)是育龄妇女常见的慢性激素依赖性疾病。EMS发病机制目前仍不清楚，可能与炎症因子刺激单核细胞和T 淋巴细胞产生选择性趋化因子增加，从而诱导异位子宫内膜黏附、种植和血管形成有关，EMS目前尚缺乏有效的治疗手段且治疗后容易复发。有研究发现EMS患者异位子宫内膜以及血清中肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等炎症因子水平升高，通过控制这些炎症因子水平有利于EMS的治疗。自噬参与EMS患者炎症调节，自噬相关蛋白9A(简称ATG9A)是自噬发生过程中必须的自噬泡膜蛋白。然而，ATG9A是否参与到EMS的发生、发展过程中国内外鲜有研究，以及其是否与TNF-α、IL-1β存在相关性也尚不清楚。腹腔免疫微环境的变化是EMS发生的前提和腹腔症状的病理基础，本研究拟探讨EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β和ATG9A的水平及3者间的相关性，旨为EMS的病情监测及其治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月安徽医科大学第二附属医院妇科收治的EMS患者85例为观察组，同期另选取非EMS妇科患者80例(术后病理证实为单纯子宫肌瘤23例，成熟性畸胎瘤38例，上皮性卵巢肿瘤19例)为对照组。EMS患者分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期65例。纳入标准：研究对象月经周期正常(25～35天)，术前6个月内未使用过任何激素类药物。排除标准：患有多囊卵巢综合征、盆腔炎、子宫内膜息肉、输卵管积水、子宫腺肌症、甲状腺疾病及糖尿病等并发症。两组年龄、身体质量指数、妊娠次数、分娩次数等比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，两组CA-125水平差异显著(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 TNF-α、IL-1β及ATG9A水平检测 两组对象均于术中在子宫膀胱陷凹和子宫直肠陷凹处利用穿刺针抽取10 mL腹腔液，离心后置-80℃条件下保存。采用酶联免疫吸附法(简称ELISA)测定两组TNF-α、IL-1β及ATG9A水平。试剂盒购自美国GBD公司，操作步骤严格遵照说明书进行。

1.2.2 EMS分期 采用美国生育学会(American Fertility Society, AFS)1997年提出的修正EMS分期对异位内膜的部位、大小、数目及黏连程度进行记录，最后评分：Ⅰ期(微型)，1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：>40分。此分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，该分期法有利于评估疾病严重程度。85例EMS患者中，Ⅰ～Ⅱ期者20例，Ⅲ～Ⅳ期者65例。

1.3 观察指标 比较两组对象腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平，并比较不同分期EMS患者TNF-α、IL-1β与ATG9A水平差异，分析TNF-α、IL-1β与ATG9A的相关性。

2 结果

2.1 两组对象TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比较 观察组腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于对照组，ATG9A水平低于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 两组对象TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比较

2.2 不同分期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比较 Ⅰ～Ⅱ期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平低于Ⅲ～Ⅳ期EMS患者，ATG9A水平高于Ⅲ～Ⅳ期EMS患者，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表3。

表3 不同分期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比较

2.3 TNF-α、IL-1β与ATG9A的相关性 Person相关分析结果显示，EMS患者腹腔液中TNF-α与ATG9A呈负相关性(

r

=-0.568，

P

<0.001)；IL-1β与ATG9A呈负相关性(

r

=-0.597，

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<0.001)。见图1、2。

图1 IL-1β与ATG9A的相关性

图1 TNF-α与ATG9A的相关性

3 讨论

EMS是常见的妇科慢性炎症性疾病，其发病机制尚不明确。Sampson的研究认为在EMS病灶形成的过程中，异位内膜必须经过“粘附-侵袭-血管形成”3个过程。新的观点认为，EMS异位灶的炎症微环境可以促进EMS的形成和发展，也是导致EMS患者盆腔疼痛的原因之一。临床上EMS患者损伤程度与患者的症状并不是完全一致的，因此，对EMS发病机制及其发病严重程度相关指标的研究显得十分必要。

研究发现，TNF-α可促进异位内膜的生长，加重粘附与粘连，从而形成异位内膜病灶，可能与TNF-α参与机体的免疫病理损伤有关，即机体发生子宫内膜异位症后，异位的子宫内膜作为抗原，刺激患者产生体液和细胞免疫应答，导致其腹腔液中巨噬细胞以及外周血液中淋巴细胞的数量与活化程度增加。IL-1β能激活许多炎症相关因子的表达，在内异症的发生、发展中发挥重要作用。IL-1β的水平在EMS患者的腹腔液和异位内膜中增加，且高水平的IL-1β引起病灶周围环境更适合异位内膜细胞的发展、脱落转移和生长，进一步引起病变的非良性循环。EMS患者疼痛程度与IL-1β在腹腔液中的表达水平之间有密切关系。本研究结果显示，EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于非EMS患者组，Ⅲ～Ⅳ期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于Ⅰ～Ⅱ期EMS患者，差异均显著(

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<0.05)，表明TNF-α、IL-1β在EMS患者中呈高表达，且分期越高的EMS患者，TNF-α、IL-1β水平越高，提示TNF-α、IL-1β与EMS患者的疾病严重程度相关。研究证实，自噬与炎症之间存在密切的联系，自噬参与到EMS患者炎症调节中。ATG9A参与自噬过程和囊泡蛋白的募集，为自噬体形成的必需蛋白。ATG9A在EMS患者中的研究报道较少，两者关系尚不清楚。本研究结果显示，ATG9A在观察组腹腔液中的水平较对照组低，且Ⅲ～Ⅳ期EMS患者腹腔液中ATG9A水平低于Ⅰ～Ⅱ期EMS患者，差异均显著(

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<0.05)，提示EMS的发生与EMS的疾病进展存在关联。进一步研究发现，ATG9A水平与TNF-α、IL-1β存在负相关关系，提示ATG9A可能参与到EMS患者的炎症调节过程，可能在EMS中扮演阻碍疾病进展的角色，但其具体调节作用及机制有待进一步的研究证实。

综上所述，TNF-α、IL-1β及ATG9A可能参与到EMS的发生、发展过程，ATG9A与TNF-α、IL-1β存在负相关关系，临床上联合检测TNF-α、IL-1β、ATG9A水平可能有利于监测EMS的病情发展。