宣 扬 王雅玲 尚新华

有窦型慢性根尖周脓肿是指由慢性根尖周脓肿的根尖脓液穿通骨壁和软组织，形成具有内衬上皮细胞的窦道，不仅会形成不彻底的引流，还会播散根管中的细菌。通常牙根外表面也可见细菌生物膜，并以根尖孔为中心向四周扩展。同时，根外的窦道内留有肉芽组织以及根尖区被破坏的牙槽骨和牙骨质。因此，有窦型慢性根尖周脓肿首要的治疗原则就是控制感染，促进根尖周骨组织愈合。然而，如果仅对有窦型慢性根尖周脓肿进行常规根管治疗，预后难以控制，复发率较高，故临床上经常辅以外科手术治疗。掺铒钇铝石榴石激光(erbium-doped yttrium aluminum garnet laser, Er:YAGL)是以掺铒钇铝石榴石作为工作介质，波长为2 940 mm的激光。近年来，Er:YAGL在口腔科日常工作中应用得越发广泛，常用于龋病治疗中去除腐质、根管治疗中去除根管内感染物和根管壁玷污层等。目前研究认为，Er: YAGL能有效去除根尖切除部位的玷污层、减少细菌渗透、缓解炎症反应，因此能促进根尖区病损部位的愈合。但至今，国内外鲜有Er:YAGL用于有窦型慢性根尖周脓肿治疗的相关文献报道。因此，本研究对比分析采用Er:YAGL治疗有窦型慢性根尖周脓肿患者的疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月于合肥市口腔医院西区牙体牙髓科就诊的有窦型慢性根尖周脓肿患者共90例(共90颗患牙)。若患者口内超过1颗患牙符合纳入条件则随机选取一颗纳入研究。按照随机数字表法将患者分为试验组(采用Er:YAGL治疗)和对照组(采用单纯显微镜下根尖手术治疗)，各45例。其中试验组男性21例，女性24例，年龄22～65岁，平均(47.31±2.35) 岁；对照组男性19例，女性26例, 年龄31～68 岁，平均(42.17±1.95)岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①临床诊断为有窦型慢性根尖周脓肿，可探及窦道；②未行牙髓治疗；③根尖孔已发育完全；④无明显牙根外吸收及根折；⑤患牙颊舌方向动度不超过2 mm；⑥X线显示牙槽骨吸收不超过根长的1/2。排除标准：①牙周牙髓联合病变或严重牙周病变者；②根尖孔呈喇叭口型，未发育完全；③治疗期间同时使用其他抗生素或者中断治疗者；④严重系统性疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥不能合作或不能定期复诊者。

1.3 手术方法 患者术前均进行常规根尖X线片拍摄，了解牙根形态、长度、根尖周病变情况，判断窦道来源，并利用锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT)进一步精确定位根尖病变三维形态和位置。橡皮障下对患牙常规开髓、拔髓，镍钛机动器械Mtwo(VDW，德国)逐号行根管预备，根管超声仪(赛特力，法国)配合1.5%次氯酸钠溶液(朗力生物，武汉)、17%EDTA(朗力生物，武汉)行根管消毒及常规根管封药，符合根充指征后行热牙胶(BL，韩国)充填。拍摄根尖片，观察根管充填情况，确认根管恰充则用光固化复合树脂(3M，美国)进行窝洞充填并进行外科术前常规准备，阿替卡因局部注射麻醉。

术中行龈沟内切口及近远中向斜行切口，翻开牙龈及黏骨膜瓣，定位根尖区。试验组显微镜(Zeiss，德国)下使用Er:YAGL(Fotona，德国),MSP模式150 Mj/10 Hz/1.5 W、water6、 air4条件下,配合持续空气/细水雾(1 mL/min)冷却，去除颊侧骨皮质及根尖周病变表面的骨质，暴露根尖区病灶，距根尖2～3 mm处垂直于牙根长轴方向使用400 Mj/60 Hz截除根尖，修整断面，清除根尖周围及病变骨腔内病变组织，生理盐水冲洗。超声工作尖行根管倒预备，洞深≥3 mm，行三氧化矿物凝聚体(Mineral trioxide aggregrate,MTA)(Dentsply，瑞士)倒充填，压紧填实。拍摄根尖片确认倒充填效果，龈瓣原位复位，间断缝合关闭伤口并用塞治剂覆盖创面。术后常规医嘱，给予0.2%氯己定含漱液漱口，1周后拆线。对照组则在显微镜下使用传统高速车针去除颊侧骨皮质及根尖周病变表面的骨质，暴露根尖区病灶，使用高速车针垂直于牙根长轴方向截去根尖2～3 mm，同观察组进行病变组织清除并完成根管倒预备和充填，予缝合和术后医嘱。所有操作均由同一治疗组完成。

1.4 观察指标 术后3个月复查拍摄CBCT，取根尖病变中央区域作为测量点比较患者术前和术后3个月灰度值(以该点至根尖距离为参照)，以评估骨密度值变化情况。术后6个月比较两组临床成功率：①成功，患牙正常使用功能，根尖透射区消失或明显缩小，牙周膜间隙正常，硬骨板完整或不完整；②失败，仍有临床症状，或出现根尖透射区范围无明显缩小或扩大。成功率=成功例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 骨密度比较 两组患者术前根尖区平均灰度值比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，术后3个月复查发现试验组患者根尖区平均灰度值高于对照组，且试验组术前术后根尖区平均灰度值差值高于对照组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表1 两组根尖区灰度值比较

2.2 治疗成功率比较 术后6个月复查结果显示，共90颗患牙，治疗成功81颗，总体成功率90.00%。其中试验组42颗患牙治疗成功，成功率93.33%，失败3颗，其中2颗根折而拔除，1颗复查根尖透射区范围无明显缩小。对照组39颗患牙治疗成功，成功率86.67%，失败6颗，其中3颗瘘管长期不愈合或牙龈反复红肿，2颗根尖透射区范围无明显缩小，1颗根折拔除。两组患者6个月后治疗成功率比较，差异无统计学意义(

χ

=0.769，

P

=0.380)。

3 讨论

有窦型慢性根尖周脓肿是一种破坏与修复同时双向进行的病理变化，必须彻底清除病原刺激物。如果不能彻底阻断再感染，根尖区的病灶只能是扩大缩小反复交替，不能显著缩小并最终痊愈。由于绝大多数侧支根管和副根管都集中在根尖3 mm处，所以根尖3 mm是根管系统最复杂的区域，也是最难以清洁和充填、控制感染的区域。根尖手术正是通过去除根尖3 mm以及根尖周病变组织后倒充填，从而促进根尖周组织愈合。牙科显微镜利用放大和照明特性，使临床医师在术中可以获得清晰、放大的视野，可以准确地把握根管末端的细微结构和充填情况，使得手术操作更加精确。Er: YAGL切除根尖的断面光滑整洁，可以避免快机磨除引起的牙体微裂隙。此外，它还具有热效应小，周围组织损伤小，不接触组织因而减少污染等优点。

本研究结果发现，试验组术前术后根尖区平均灰度值差值高于对照组(

P

=0.006)，说明显微根尖手术中使用Er: YAGL可以促进根尖区骨质再生与重建。可能是因为Er: YAGL切割硬组织不仅精确度高，热损伤少，很少造成周缘组织碳化，且切口边缘齐整，没有熔融现象，切削时不会造成骨组织或牙体组织碎片，照射后的骨组织具有良好的愈合能力。有研究认为，Er: YAGL可以促进人牙周膜细胞和成骨细胞的增殖和成骨活性，降低破骨细胞活性和炎症反应，因而促进骨形成和矿化。而术后6个月复查时发现，两组治疗成功率差异不显著(

P

>0.05)。可能是因为本研究样本观察时间较短，样本量较小，仍需进一步观察。

综上所述，Er: YAGL在显微根尖手术治疗有窦型慢性根尖周脓肿中可以有效改善骨密度，促进骨质修复，但其远期疗效尚有待进一步观察。