宋 丽 许文娟

永久性膀胱造瘘术对保护泌尿生殖系统疾病患者的生命健康至为关键，患者需终身携带引流管及集尿袋，易致泌尿系感染、膀胱挛缩及结石等，且多数患者对膀胱造瘘术知识的欠缺，患者活动受限、社交障碍和并发症等问题较为突出，66.6%患者自尊心较低，受术后众多生理、心理及社会问题困扰，术后生活质量并不理想。居家护理对于永久性膀胱造瘘患者生活质量的改善和病情的控制有积极作用，但居家护理实践中仍面临患者配合度不高及护理不及时、家属护理方法不专业等缺点。研究显示，基于行为转变理论应用于临床护理工作中，对恶性骨肿瘤患者健康行为转变有良好的效果。但现阶段有关基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者生活质量影响的研究尚处于初步探索阶段，为此以符合纳入标准的74例永久性膀胱造瘘患者为研究对象展开临床对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性研究，选取2018年6月至2019年6月安徽济民肿瘤医院收治的74例永久性膀胱造瘘患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；有永久性膀胱造瘘术适应证(如不能长期留置尿管、下尿路梗阻伴尿潴留而无法耐受手术等)；意识清晰，可正常交流；患者及其家属知晓本研究内容和目的。排除标准：文盲；有严重精神疾病家族史；有艾滋病、结核病等传染性疾病；病情不稳定；合并其他类型恶性肿瘤；合并重要脏器功能障碍。74例永久性膀胱造瘘患者按出院顺序分为对照组(2018年6月至2018年12月出院的37例患者)、观察组(2019年1月至2019年6月出院的37例患者)。本研究征得本院医学伦理委员会批准同意。两组研究对象一般资料对比差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 研究方法 对照组：给予患者常规居家护理，患者出院当天由护士对患者及其家属讲解术后注意事项，并为患者进行健康教育，为患者建立健康联系卡(包含姓名、性别、年龄、初次置管时间、引流管材质及型号等信息)，建立微信沟通群，由4名护士每周通过电话或微信形式与患者或家属进行沟通交流(同时通过微信群定期为患者进行健康状况评估和常规健康教育)，对患者饮食、饮水量和个人卫生等情况进行指导，及时纠正患者不良生活习惯，鼓励患者借助网络积极与医护人员沟通交流。此外，取得患者家属的支持及配合，指导患者家属正确地为患者护理，避免护理不当致引流失败，防止并发症的发生，及时疏导患者不良情绪。每隔1周对患者进行1次电话随访，全面了解患者的现状，并为其进行相应的指导，提醒患者造瘘管的换管时间及其他注意事项，持续干预时间为6个月。每天通过微信群发布消息，每周1次电话随访，每月1次门诊复诊，确保所有患者无失访。

观察组：基于行为转变理论的居家护理，由4名专业训练的护理人员参与，评估患者行为变化所处阶段，指导患者对应的护理干预。出院前建立微信沟通群，患者或其主要监护人入群，强调关注微信群的重要性。

①前意向阶段：出院后第1～5天，护理人员通过每日在微信群以生动解说、意识唤起等方式，激发患者内在驱动力，进行不良行为、习惯知识宣教，使患者意识到不规律服药、不良饮食习惯及生活习惯等的危害。通过自录讲解相关视频或医师讲座等方式，加强患者及其家属对永久性造瘘需长期留置瘘管作用和潜在风险的认知度，提高患者对造瘘口日常护理的重视度。②意向阶段：出院后第6～10天，向患者及其家属介绍出院后相关治疗和护理注意事项，讲解平时可能出现的并发症和对应的护理要点。应用基于行为转变理论中有关的环境再评估和自我再评价策略，分析患者较难改变的不良习惯的影响因素，鼓励患者克服不良生活习惯。护理人员通过微信与患者或家属沟通，获取信息以分析不良健康行为的类型和具体形式，强化健康行为概念及重要性，激发患者主观改变的意愿。③准备阶段：指导患者通过网络形式与医护人员积极沟通，利于患者主动了解健康行为内容，及时疏导不良情绪，建立良好护患关系，提升患者对医护人员的信任度。④行动阶段：出院后第11～20天，引导患者主动自理，注意患者引流袋位置，避免因尿液返流引起尿路感染。对于可能存在尿路感染症状的患者及时就医。有活动能力的患者，指导其适当运动。⑤维持阶段：出院后第21～25天，随访、监督患者健康行为。25 d为一个循环，每个循环结束后总结休整5 d，持续护理干预6个月(主要通过每天微信群发布消息，每周1次电话随访和每月1次门诊复诊)。

1.3 观察指标 ①干预前后两组研究对象心理状况比较：干预前后采用焦虑自评量表(self rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self rating depression scale，SDS)评估两组对象心理健康状况，SAS评分≥50分表示存在焦虑，评分越高表示患者焦虑程度越严重，SDS评分≥53分表示存在抑郁，评分越高表示患者抑郁程度越严重，两组于干预前(护理干预实施前1天)、干预结束后(护理干预结束后第2天)进行评分。②两组研究对象自护能力比较：采用自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)进行评估，该量表包含健康知识评分、自护责任感、自我概念、自护技能评分4个项目(43个子条目)，每个条目0～5分，评分越高表明患者护理能力越强，干预前后比较两组健康知识、自护责任感、自我概念、自护技能评分，两组于干预前(护理干预实施前1天)、干预结束后(护理干预结束后第2天)进行评分。③干预前后两组研究对象自我感受负担和疾病感知程度比较：采用自我感受负担量表(self perceived burden scale，SPBS)评估，该量表包含经济负担、情感负担、身体负担3个维度、10个条目，得分越高提示患者自我感受负担越重，Cronbach’s α=0.938。疾病感知程度采用残障接受度量表评估，该量表包含扩大维度、服从维度、控制维度和转变维度4个维度(50个条目)，总分越高提示疾病感知程度越好，量表Cronbach’s α=0.910，两组于干预前(护理干预实施前1天)、干预结束后(护理干预结束后第2天)进行评分。④两组生活质量比较：健康状况36项调查问卷(short form 36 healthsurvey questionnaire，SF-36)包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度36个项目，涵盖精神、躯体和社会等方面的内容，满分为100 分，得分越高表明生活质量越好，两组研究对象于干预前、干预后2、4、6个月进行评分。

2 结果

2.1 干预前后两组研究对象心理状况 干预前两组SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。干预后两组SAS评分、SDS评分降低，降幅观察组低于对照组(

P

<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组研究对象心理状况比较分)

2.2 两组研究对象自护能力比较 干预前两组对象健康知识评分、自护责任感、自我概念、自护技能评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。干预后两组健康知识评分、自护责任感、自我概念、自护技能评分升高，且观察组升高幅度高于对照组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组研究对象自护能力比较分)

2.3 两组研究对象自我感受负担和疾病感知程度比较 干预前两组对象自我感受负担评分、疾病感知程度评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。干预后两组自我感受负担评分降低，且观察组低于对照组，两组疾病感知程度评分升高，观察组高于对照组(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组研究对象自我感受负担和疾病感知程度比较分)

2.4 两研究对象组生活质量比较 应用多因素重复测量方差分析干预措施随着时间变化对两组对象SF-36评分的影响。基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者生活质量的主体效应有统计学意义(

P

<0.05)，时间因素对永久性膀胱造瘘患者生活质量影响有统计学意义(

P

<0.05)，组间和时间存在交互作用(

P

<0.05)。见表5。

表5 两组研究对象SF-36评分比较分)

3 讨论

3.1 基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者心理状况的影响 永久性膀胱造瘘可引流尿液，无法减轻原发病所致的痛苦，患者需终生携带膀胱造瘘管，易引起泌尿系感染、膀胱痉挛、泌尿系结石等并发症，明显增加患者的身体负担。此外，因永久性膀胱造瘘管的长期性和特殊性，长期的家庭照护成为必然，沉重的经济负担和照护负担易引发患者焦虑抑郁等不良情绪，而负性情绪的存在会进一步影响患者生活质量。江宁宁研究表明，基于行为转变理论护理可有效缓解骨肿瘤化疗患者焦虑抑郁等负性情绪。本研究结果显示，观察组SAS、SDS评分明显低于对照组，说明基于行为转变理论的居家护理可更有效地减轻永久性膀胱造瘘患者的焦虑抑郁情绪。基于行为转变理论的居家护理期间及时疏导患者，有效减轻或消除患者及其家属的不良情绪；并且基于行为转变理论的居家护理干预以患者实际需求为导向，在每一行为转变阶段，采取合理的护理策略，确保患者顺利进入行为转变的下一阶段，有效增强患者心理抗压能力，有效消除患者不良情绪。

3.2 基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者自护能力的影响 自我护理能力是指患者促进和维护自身健康的一种能力，是个体形成自我护理行为的根本。而绝大多数永久性膀胱造瘘患者术后需终身带管生活，对护理知识的缺乏致患者自护能力较差，无法实现有效的院外日常护理。自我管理干预可有效提高永久性膀胱造瘘患者的自我护理能力和自尊水平，自我护理能力的提高对减轻永久性膀胱造瘘患者的自我感受负担和改善生命质量有积极意义。如何提高永久性膀胱造瘘患者自护能力备受关注。本研究结果显示，观察组干预后健康知识评分、自护责任感、自我概念、自护技能评分明显高于对照组，提示基于行为转变理论的居家护理可有效提高永久性膀胱造瘘患者的自护能力。基于行为转变理论的居家护理过程中多种护理干预方法相互协作，有效避免护理工作的遗漏，此外基于行为转变理论的居家护理利于患者信心的重塑，对促进患者行为方式的改变和健康行为的养成有积极作用。通过提高患者对疾病认识度和护理知识的掌握程度，强化患者的健康行为意识(如规律用药、健康饮食、适度训练等)，促进患者形成良好的健康行为，从而提高患者的自护能力。与文献报道结果大体相符。

3.3 基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者自我感受负担和疾病感知程度的影响 程魏弟等研究表明，永久性膀胱造瘘患者的自我感受负担总评分为(36.01±1.34)分，约有92.27%患者存在不同程度的自我感受负担。金希施等研究则指出，永久性膀胱造瘘患者残障接受度处于较低水平，且患者的残障接受度与其社会关系密切相关。永久性膀胱造瘘患者自我感受负担主要来源于对自身疾病的担忧、对家人照护的内疚感及自责感和经济压力。自我感受负担与患者自我护理能力呈明显的负相关，且心理健康状况影响患者的疾病感知程度。本研究结果显示，干预后观察组自我感受负担评分明显低于对照组，疾病感知程度评分明显高于对照组，初步证实了基于行为转变理论的居家护理可有效减轻永久性膀胱造瘘患者自我感受负担，同时明显提高患者的疾病感知程度。基于行为转变理论的居家护理通过有效改善患者心理健康状况和提高自护能力，最终有效减轻患者的自我感受负担，临床积极作用明显。

3.4 基于行为转变理论的居家护理对永久性膀胱造瘘患者生活质量的影响 早期翟颖等研究表明，基于行为转变理论的护理可明显提高冠脉介入术后患者的生命质量。本研究结果显示，基于行为转变理论的居家护理可明显提高永久性膀胱造瘘患者的生活质量。基于行为转变理论的居家护理通过帮助患者转变不良行为，引导患者主动进行护理干预，如保持瘘口的清洁，每天对瘘口进行消毒1次，一旦瘘管阻塞需及时更换，避免泌尿系统感染，同时定期训练患者的膀胱功能，避免因尿液返流而引起尿路感染，指导患者适当运动，督促患者养成良好的生活习惯。此外，基于行为转变理论的居家护理可依据患者的意愿、态度和行为特点，针对性地采取护理措施，在获得意识-态度转变-行动实施和养成健康习惯这一连续性改变中提高患者的护理效果，通过有效改善患者心理状况和自护能力及疾病感知程度和降低自我感受负担，从而有效提高永久性膀胱造瘘患者的生活质量。

本研究将基于行为转变理论的居家护理应用于永久性膀胱造瘘患者中，护理干预时间持续6个月，缓解了患者的焦虑抑郁不良情绪，提高了患者自护能力、疾病感知程度和生活质量，同时有效减轻患者的自我感受负担，明确了基于行为转变理论的居家护理在永久性膀胱造瘘患者中的应用效果。但本研究存在样本量较小、研究对象较为集中及研究指标的评估均为量表等不足，未来还需进一步完善研究。