胡运涛 李俊涛 王亚朋 彭 鹏 李 峰 周汝元 葛圣林 冯俊波

复杂的主动脉弓降部病变，如主动脉弓部动脉瘤、主动脉夹层破口紧贴弓上动脉分支开口、弓上动脉解剖变异等会限制常规胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)的实施。使用支架开窗技术可以扩大传统TEVAR术的手术适应证，避免开胸手术。支架开窗技术包括体外开窗和体内开窗，可单独施行或联合分支支架植入、人造血管转流等方法重建分支动脉。笔者所在团队率先在安徽省开展此项技术，取得良好的效果。对于合适的病例，采用开窗支架技术避免了开胸创伤，减少了手术并发症和痛苦，现将相关病例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年5月安徽医科大学第一附属医院收治近端锚定区不足的18例胸主动脉病变患者的临床资料。所有患者术前均完成从下颌至股动脉水平的主动脉计算机断层成像(computed tomography angiography of aorta，CTA)，心脏彩超排除合并结构性心脏病。入选患者均为复杂弓降部病变，包括降主动脉夹层第一破口紧邻左锁骨下动脉；夹层内膜片逆撕造成血肿侵犯主动脉弓Zone 2区及以上；主动脉弓部动脉瘤；合并迷走右锁骨下动脉变异等。排除股动脉严重钙化狭窄者，要求开放手术者，急性期患者，合并结构性心脏病者，合并运动功能障碍者等。18例入选病例临床资料见表1。

表1 18例胸主动脉病变患者临床资料

1.2 术前制定开窗策略 术前根据CTA断层和重建图像，应用3 mensio Vascular软件精确测量主动脉弓各段直径、弓上分支动脉切线位置直径、分支动脉开口与破口距离等数据。选择体外或体内开窗的原则：对于破口位于小弯侧的Stanford B 型主动脉夹层(见图1A)、动脉瘤累及主动脉弓小弯侧的患者选择体外预开窗，合并迷走右锁骨下动脉变异也采用体外开窗；动脉瘤累及主动脉弓大弯侧且距离左锁骨下动脉开口≤1 cm，破口位于大弯侧的降主动脉夹层累及Zone 2区(Ishimaru主动脉分区系统)近端及Zone 2以上节段的患者，根据受累节段选择体内左锁骨下动脉单开一窗、左锁骨下动脉+左颈总动脉开二窗(见图1B)、左锁骨下动脉+左颈总动脉+头臂动脉开三窗。体内开窗病例均利用分支支架技术重建分支动脉到主动脉支架的血流。特别复杂的病例，如弓部动脉瘤合并迷走右锁骨下动脉变异(见图 1C)需要同时使用2种开窗方法。

图1 典型病例术前术后三维成像对比

1.3 手术方法 手术在杂交手术室完成。患者全身麻醉，消毒范围为双侧下颌至膝盖上方，以备中转开放手术。所有患者均切开腹股沟区显露股总动脉，留置10 F鞘管。体内开窗病例增加颈部切口。经左侧锁骨上切口，依次切开皮肤、皮下、横断左侧胸锁乳突肌锁骨头，进入前斜角肌间隙，在此间隙内游离左颈总动脉、左锁骨下动脉。于拟开窗动脉外膜放置双荷包缝线，分别预置7 F鞘管。标准Seldinger法穿刺左侧肱动脉，预置导丝。经股动脉行多体位主动脉造影测量后结合术前CTA测量结果，决定主体支架型号、开窗位置、开窗大小。

体外预开窗要点：旋出支架前三节，利用支架金属背筋和覆膜起始处定位金属标记开窗位置。开窗大小为分支血管开口直径增加10%。开窗可选用剪刀或电灼笔去除覆膜，冲洗后利用输液皮条收束将开窗支架逐节收回输送鞘管，沿超硬导丝送入主动脉弓，对位后释放。对位时要保证2点：第一，支架加强筋对位于主动脉大弯侧；第二，支架覆膜起始标记对准左颈总动脉后缘，开窗部位对准左锁骨下动脉。

体内开窗要点：先按常规TEVAR术流程释放主体覆膜支架，覆膜覆盖分支动脉以获得足够锚定区，随后利用预置的鞘管、导丝及支架输送鞘的相互配合将刺针(肝穿针或气管活检针)顶在覆膜上，刺破覆膜后沿刺针送入导丝至升主动脉。撤除刺针后，沿导丝送入4 mm球囊撑扩分支动脉开口处覆膜，选择直径为分支动脉直径1.1～1.2倍的分支支架经窗口送入主体支架腔内重叠1 cm，随后加压扩张，使分支支架充分展开并连通主体支架。开二窗、三窗病例在恢复分支动脉血供后，主体支架末端续接1或2枚相应型号覆膜支架。

所有患者均给予全身肝素化(100 U/kg)，支架释放前嘱麻醉医师控制性降压，目标收缩压100 mmHg，心率60次/分。

1.4 围术期管理与随访 体外开窗病例均在麻醉恢复室复苏，拔除喉罩后送返普通病房；体内开窗病例送返ICU留观1～3 d，病情平稳转回普通病房。术后严格控制血压，适度水化治疗。脱离辅助通气后第2天开始下床活动，预防性使用抗生素至术后白细胞计数、体温正常。植入分支支架患者口服阿司匹林半年。出院后每6个月门诊复查，内容包括：有无新发胸痛、腹痛及晕厥等症状；体力与饮食情况，有无发热；生化检验；主动脉CTA，观察近端破口闭合、降主动脉形态重塑、分支动脉血流等情况；颈部血管超声，观察颈动脉血流速度，椎动脉有无窃血。观察并记录患者围术期脑卒中、截瘫、肝功能衰竭、气管切开等并发症的发生情况。

2 结果

18例患者中，主动脉夹层12例、主动脉动脉瘤6例，合并迷走右锁骨下变异 2例。18例患者手术均获成功。采用体外预开窗10例：植入28 mm主体支架2枚，30 mm主体支架2枚，32 mm主体支架4枚，34 mm主体支架1枚，36 mm主体支架1枚；1例迷走右锁骨下动脉变异病例行左颈总-左锁骨下动脉架桥转流、10 mm×6 mm分支支架重建迷走右锁骨下动脉。采用体内开窗8例：体内开窗+左锁骨下动脉支架6例，植入34 mm主体支架3枚，36 mm主体支架1枚，38 mm主体支架2枚，12 mm×40 mm分支支架2枚，10 mm×60 mm分支支架4枚；体内开窗+左颈总、左锁骨下动脉分支支架术1例，植入40 mm、42 mm主体支架各1枚，10 mm×40 mm，10 mm×50 mm分支支架各1枚；体内开窗+弓上三分支重建1例，植入40 mm主体支架1枚，32 mm主体支架2枚，14 mm×60 mm分支支架3枚。术后影像见图1D、E、F。

所有患者术毕再次造影排除I型内漏。围术期无脑卒中、截瘫、肝肾功能衰竭、气管切开等严重并发症发生。术后随访7～25个月，中位时间9个月。随访病例院外无新发胸痛、背痛等胸主动脉病变相关主诉，无上肢发凉乏力症状，无头晕主诉。复查心脏彩超排除升主动脉异常，所有患者复查主动脉CTA未见I型内漏，胸段主动脉假腔完全闭合，覆膜支架外均形成稳定血栓并延伸至膈肌水平，分支血流通畅，复查椎动脉彩超未见窃血，左锁骨下动脉血流速度正常。

3 讨论

目前，治疗主动脉弓降部病变的方案有3种：全主动脉弓替换、腔内介入技术、杂交技术。全主动脉弓替换手术、杂交技术适应证广，但二者都需要开放胸腔，建立体外循环，手术创伤大，并发症风险高。腔内介入治疗的适应证随介入技术和器材的发展而不断扩展，使部分需开放手术治疗的病变能够微创治疗，如近端锚定区不足。腔内介入治疗增加锚定区的主要方法有：直接覆盖分支动脉、“烟囱”技术和开窗联合分支支架技术。直接覆盖左锁骨下动脉会增加中枢神经系统和左上肢低灌注风险，尤其是左椎动脉优势型、Willis环缺如、肋间动脉发自假腔、双侧颈动脉严重狭窄时保留左锁骨下动脉血流对维持脊髓血供意义重大。“烟囱”技术则存在系统性硬伤：主体支架和分支支架间缝隙可形成内漏。笔者尝试对主体支架覆膜进行穿刺开窗，恢复主动脉腔与分支动脉的连通，使用分支支架跨越“窗口”连接主体支架与分支动脉以消除缝隙。经治病例既实现了主动脉弓部的解剖重建，又避免了“烟囱”技术封闭不严的问题。

本研究证实，开窗支架技术可实现部分复杂的主动脉弓降部病变微创治疗，避免了开胸手术，近期效果可靠。血管腔内治疗的关键在杜绝内漏，尤其是I 型内漏。笔者的体会是，术前周密评估、术中规范操作可有效避免内漏的发生。具体如下：①术前仔细研读影像图片。从冠状位、矢状位观察主动脉弓的形态，各分支开口的位置，开口间距离，从而预判开窗时球管的最佳投射角度。②选择合适的病例。锚定区真腔过大(直径≥40 mm)或较小(直径≤22 mm)、主动脉弓分支动脉开口距离短、主动脉弓扭转迂曲的病例发生内漏的概率高。③设计主体支架、开窗和分支支架的最佳尺寸与组合方式。将放射球管调节至最佳位置，留取全主动脉造影图像精细测量相关数据(锚定区直径，各分支动脉开口直径，分支动脉起始段直径)。主体支架的直径要比主动脉锚定区增加10%，开窗直径要比分支动脉开口直径小1～2 mm，分支支架直径要比分支动脉大1～2 mm，分支支架伸入主体支架内1 cm。如此“套叠”可减少主体支架、窗口、分支动脉间的细微缝隙。支架植入后球囊加压扩张，进一步提高密封度。④熟练操作避免失误。在窗口前缘覆膜上缝合金属标志物或在分支动脉预留导丝有助透视下对位，选择操作手感最为熟悉的主体支架和输送系统，释放前控制血压，释放支架时避免后移或前跳等。⑤补救手段。窗口对位不准或术毕造影发现I型内漏可在主体支架近端追加cuff支架或行“烟囱”技术进行补救。舒畅等在主体支架近端追加开窗cuff支架可以减轻或消除近端内漏，此方法可供借鉴。⑥某些特殊病例需要综合运用多种术式。有1例患者为Stanford B型夹层合并右锁骨下动脉畸形，笔者在迷走右锁骨下动脉处体外开一窗，左颈总、左锁骨下动脉体内开窗后植入分支支架，术后半年复查证实假腔封闭严密，所有分支动脉血流通畅。开放手术处理迷走右锁骨下动脉等解剖变异面临解剖位置深、创伤大等情况，利用开窗技术可简化甚至替代开放手术。

国内外同类型报道多采用左侧肱动脉入路，笔者认为，采用经左侧前斜角肌间隙入路较左侧肱动脉入路有如下优势，①效率高：仅需颈根处长度3 cm的小切口即可重建左锁骨下动脉、左颈总动脉，而左肱动脉入路仅可重建左锁骨下动脉；②费用低：借助廉价肝脏穿刺针就能完成破膜，肱动脉入路则需昂贵的耗材和设备；③操纵感好：此路径操作距离短，术者的手指能直接感觉到破膜时的阻力和突破感，肱动脉入路需在射线下反复对位调试，医患双方接触射线剂量增加。

本研究的不足之处为未能与杂交技术、开放手术进行对比研究。尽管本研究早期结果满意，但中远期效果仍需长期随访和更多的病例积累，有待进一步研究。

综上所述，开窗和分支支架技术可以实现主动脉弓分支动脉血运的解剖重建，避免了大脑、脊髓及上肢的缺血。严格控制手术指征和精细操作可保证患者近期生活质量，远期预后仍需长期随访。