芦亚楠 孔 辉 丁 勇 马争飞 钟 平

缺血性脑血管病是临床常见神经系统疾病，临床上有缺血性脑血管疾病的患者后期往往更容易发展为脑卒中。美国每年因颈内动脉闭塞引起的缺血性卒中事件发生率为0.06‰。临床研究发现，颈内动脉闭塞是导致缺血性脑血管病的一个主要原因。而颈内动脉闭塞是否出现临床症状与颅内血管Willis环发育情况密切相关，受Willis环完整性和开放程度及侧支循环形成影响。研究颈内动脉闭塞患者Willis环发育情况与神经功能缺损程度的相关性，能够评估颈内动脉闭塞患者颅内血流状况，对于分析颈内动脉闭塞患者临床表现，制定诊疗方案、评判预后都具有重要意义。本研究回顾分析颈内动脉闭塞患者的数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)情况，分析Willis环完整性与神经功能缺损程度关系，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2015年7月至2019年2月宿州市立医院神经内科经全脑血管造影诊断为颈内动脉闭塞住院患者45例的临床资料。脑血管造影评估脑血管状况及闭塞血管的侧支代偿情况，依据患者是否出现过与闭塞颈内动脉有关的缺血性神经系统损伤的症状与体征，将45例患者分为无症状性颈内动脉闭塞组(无症状组)和症状性颈内动脉闭塞组(症状组)，其中无症状组17例，症状组28例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞患者；②DSA证实单侧或双侧颈内动脉重度狭窄(≥70%)或闭塞的无症状或缺血性脑血管病患者。排除标准：①确诊为其他病因如心源性栓塞、肌纤维发育不良、大动脉炎等；②DSA发现颈内动脉闭塞侧合并大脑中动脉或Willis环等血管病变。

1.3 Willis环评估方法 入选患者DSA检查设备均为西门子公司的数字减影机。收集两组患者主动脉弓及全脑血管造影情况，分析闭塞颈内动脉的侧支代偿情况。依据Willis环完整性评分表，将Willis环分为2种情况：0～2分，Willis环发育不良；3～6分，Willis环发育良好。

1.4 一般资料采集及神经功能缺损程度评估 收集两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、血脂等情况。神经功能缺损程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)进行评估，分值越高，表示其神经功能缺损程度越高。

2 结果

2.1 基线特征研究 两组患者性别、年龄，以及吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等情况差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 无症状组与症状组颈内动脉闭塞患者基线资料比较

2.2 Willis环造影情况 根据Willis环造影结果，进行Willis环完整性评分。无症状组Willis环发育不良6例(35.3%)，症状组Willis环发育不良14例(50.0%)，差异有统计学意义(

χ

=3.710，

P

=0.045)。无症状组中，Willis环发育不良颈内动脉闭塞患者Willis环完整性评分为(1.33±0.58)分，低于Willis环发育良好患者的(3.86±0.95)分，差异有统计学意义(

t

=7.152，

P

<0.001)；症状组中，Willis环发育不良颈内动脉闭塞患者Willis环完整性评分为(1.61±0.56)分，低于Willis环发育良好患者的(4.07±0.92)分，差异有统计学意义(

t

=9.961，

P

<0.001)。2.3 Willis环发育情况与神经功能缺损程度的相关性 Willis环发育良好患者，Willis环评分较高，NIHSS评分较低(

r

=-0.541，

P

=0.046)；Willis环发育不良患者，Willis环评分较低，NIHSS评分较高(

r

=-0.551，

P

=0.041)。

3 讨论

颈内动脉闭塞是缺血性脑血管病常见原因，而颈内动脉闭塞是否出现临床症状与颈内血管Willis环发育情况密切相关。本研究纳入的45例患者中，无症状颈内动脉闭塞患者17例，有症状28例，无症状组Willis环发育不良仅有6例(35.3%)，而症状组Willis环发育不良例数有14例(50.0%)。此外，Willis环发育不良的无症状者或有症状者，其Willis环评分均明显低于Willis环发育良好的无症状者或者症状者。Willis环发育完整在颈内动脉闭塞时会形成侧支从而起到有效代偿，改善缺血减轻神经功能障碍。颅内动脉不是静态组织，脑动脉可通过自动调节、神经血管耦合及血管活性媒介来适应正常生理及病理状态。颅内大血管闭塞后侧支循环代偿主要有2条途径，首先是直接通过Willis环血管，另一条是通过脑表面的软脑膜动脉向深部供血。软脑膜动脉对于增加脑部供血是必须的，可直接通过提高血压或间接通过来自Willis环的血流。当颈内动脉闭塞时，血流可通过侧支或新形成的血管吻合支到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，对缩小急性脑梗死体积和缺血半暗带的修复有积极作用。对于颅内大血管闭塞患者，侧支循环状态与患者神经功能状态密切相关，良好的侧支循环可代偿甚至能完全满足闭塞血管的脑组织灌注。

本研究发现，症状组颈内动脉闭塞患者若Willis环发育良好，则Willis评分较高，NIHSS评分较低；Willis环发育不良，则Willis评分较低，NIHSS评分较高，相关性分析结果显示，Willis环发育情况与神经功能缺损程度呈负相关。这一结论与既往研究结果一致。本研究中无症状组颈内动脉闭塞患者Willis环发育良好者明显占多数；症状组患者Willis环发育良好者与Willis环发育不良者各占50%，但其Willis环评分与NIHSS评呈负相关性。研究发现，如果Willis环血管发育不良，在急性缺血性卒中急性期，仅依靠软脑膜血管来提供侧支循环代偿，其神经功能恶化风险高。脑卒中发生后，尽管起始灌注降低，但患者若存在完整的Willis环，会自发启动调节，通过Willis环血管向组织代偿供血。

综上所述，发育良好的Willis环可明显减轻颈内动脉闭塞患者的神经功能缺损程度，用脑血管造影方法评估Willis环发育情况，可评估颈内动脉闭塞患者颅内血流状况及侧支代偿，对缺血性卒中风险评估、治疗方法的制定及预后评判都具有指导意义。